泄泻医案

上海市周家渡社区卫生服务中心

王珺撰文

在跟随杨悦娅老师临证学习的日子里，感受杨老师不但治疗妇科疾病有着独到的诊断和治疗思路，效果显著。而且在治疗内伤杂病方面也功底深厚，辨证周全，疗效往往异军突起。分享一例常见病却多年中西治疗未获常效，而在杨老师这里平凡用药却获不平凡疗效的案例。

病例描述

徐某某，右，年逾花甲。于年6月29日来诊。主诉：腹泻数年。

病史：患者痛泻反复已有数年，中西医治疗不瘥，每年冬春明显，入夏可缓。但今年冬春至今腹痛腹泻未能缓减，日行大便2至4次，质地溏稀。其有胃炎史十余年，伴有HP阳性；胆囊切除十余年；乙肝小三阳二十余年，时有肝功能波动。年11月因左侧甲状腺癌手术（乳头状癌），现服优甲乐1.5粒/日。辅助检查：年4月胃肠镜提示有慢性萎缩性胃炎，结肠未提示异常。幽门螺旋杆菌阳性（+），余正常。西医诊断：肠功能紊乱。

刻诊：自诉大便有腹痛，每日腹泻2至4次，质地溏稀，常年失眠，服安定1粒/日，纳可，口干思饮，两胁隐痛，畏寒怕冷。舌质嫩紫气，苔薄白少津，脉细弦。患者素体阳虚，内寒则气凝，脾失健运，又兼内伤情志肝气不舒，横逆犯脾，脾胃升降功能失调，清浊不分，水谷杂下而发生腹泻。故此泄泻证属脾虚清阳不升，肾寒火不生土，肝郁木克脾土。治拟健脾升清、温肾暖土、疏理气机。

处方升降健脾丸（经验方）加减：

柴胡15g，葛根15g，炒枳壳9g，木香6g，炒白术15g，茯苓15g，乌梅6g，肉豆蔻6g，白及9g，党参15g，小茴香6g，炒麦芽15g川连6g。7帖

方用柴胡、葛根升发清阳以引脾之清阳气上升。枳壳、木香疏肝理气，与前药一升一降，恢复脾胃升降运化功能，以为君药。党参、白术、茯苓、白及健脾益气，止泻，生肌护胃。肉豆蔻、小茴香温中暖下，散寒止泻，上药健脾温脾以助君药之升发运脾。麦芽即可行气又可消食，乌梅酸涩收敛泄又可健脾开胃，黄连清理湿浊又防湿蕴蓄热以燥湿厚肠为佐。

用药一周，二诊来诉，服药后胃无不适，大便每日1-2次，质溏较前改善，睡眠有进，口干仍有，两胁肋隐痛，胃纳一般。唇暗红，舌质嫩微红，苔薄白少津，脉细弦。效应守法继进。予原方加减，加入谷芽、炙鸡金加强健脾消食功效。继服两周。

三诊患者大便维持正常，寐已安，纳可，晨起咽中有痰，口苦，精神转振，气色转润泽，胃舒。舌微红苔薄白，脉细弦。就于前方去小茴香。再诊时先后加肉桂、姜半夏、炒薏仁、九香虫等出入治疗又三周，大便已基本正常。嘱其忌食生冷，注意腹部保暖，调整情绪，放松心情。可停药观效。后续追防（患者时有因睡眠障碍或咳嗽等来就诊）至今效固。

按：

泄泻是以大便次数多、质地稀薄为特征的一种脾胃疾病。《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄”，患者素体阳虚，脾虚清阳不升，水湿不运，清浊交杂下趋肠道而频泻。冬春季节外寒内应，故而腹泻明显。加之其有胆囊切除史、慢性胃炎史，时常有情绪不悦肝气郁结，使气机升降失常。故治疗时既要健脾升清，温中散寒，又需理气运脾，恢复其正常的升降功能。观往之所治，多有温脾补脾而少运脾升清，更鲜有疏理气机升降之为。

杨老师认为，脾主运化水谷精微，脾虚失健运，水谷不化，留而为湿为饮为浊，清气受阻，湿浊下趋交杂为泻。故泄泻所治当从益脾健脾是为常理。但若单从补脾益气以期能运湿，消饮、祛浊，往往临床取效甚微，则又当从常理思其变。脾胃居于中焦，是三焦之中枢气机升降之枢扭，是升清降浊的主体，在水谷精微的运化代谢中，脾之升清把水谷中之清津上输于肺，肺才能将清中之清宣发布散濡养周身，水谷中之浊则下输于肾与肠府，其中浊中之清者，下输于肾，通调水道由膀胱排出体外。浊中之浊者下归肠府，变化糟粕传导而出。如果中焦脾胃气机升降失常，清浊不分，则单有补脾、健脾、益脾而忽视升脾、运脾，则在泄泻治疗中则会事倍功半，效无长效。况该患者，素体阳虚，寒凝气机；情绪不悦，肝气不疏，更有碍脾气升发，而泻利难愈。故临床治疗腹泻不单是着眼于“补脾”，而且更重要是在“运”脾，使脾胃气机运动起来，恢复脾胃升清降浊的功能，发挥脾胃中焦斡旋机能，才是真正意义上的脾胃强健。本案升清健脾温运，化湿收涩止泻而收远效。

杨主任在治疗该病患者过程中，同时还提醒其改变不良饮食习惯，避免过食寒凉，调节情绪保持乐观。这也说明治病除了要正确辨证施治用药外，还要