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李某某，男，47岁，年06月05日初诊。

主诉：耳鸣10余年。

病史：患者10年前无明显诱因出现耳鸣，间断发作，多在劳累后加重，且未予重视，后症状逐渐加重，并自觉听力较前下降，求诊多处，诸项检查皆无异常，西医无计可施，后经人介绍，前来就诊。辰下：双耳耳鸣，声如蝉鸣，时作时止，畏寒，腰痠，纳食不佳，眠尚可，二便调，查舌淡红，观苔薄白，按脉沉弦。

处方：金匮肾气丸改汤加减。

熟地黄9g山药9g山萸肉12g

茯苓20g泽泻9g牡丹皮9g

桂枝9g炮附子9g(先煎)黄芪20g

鸡内金15g谷麦芽各12g

共七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。

二诊（.06.12）：药后畏寒已轻，耳鸣减，偶感腰痠，舌淡苔白，脉弦。予上方加菖蒲9g、磁石20g，煎服法同前，续进7剂。

三诊（.06.19）：畏寒腰痠已止，仍觉耳鸣，稍感身困，舌淡苔白，脉沉。予二诊方去茯苓、泽泻、丹皮、谷芽、麦芽，改黄芪30g，加葛根20g、远志9g、山楂20g、牡蛎30g（先煎），再服14剂后耳鸣大减，诸症悉缓。守上方加减调治，门诊随诊3月余，耳鸣得除，听力亦复。

按语：耳鸣者，中医亦称之为聊啾、蝉鸣、暴鸣、渐鸣等。肾为先天之本，主封藏，开窍于耳，肾气充沛，耳窍得精气充养，功能健旺而听觉聪敏，年老肾虚，耳目不聪，便可出现耳鸣，故从肾论治，疗效昭彰。本案患者年近半百，肾精已亏，肾气不足，耳窍无以充养，则听力下降、耳鸣不休；肾为先天之本，肾气亏虚，命门火衰，温煦失司，则见畏寒；腰为肾之外府，内在肾气不足，应之于外，则见腰痠；肾虚及脾，运化不足，食积不化，则食欲不振；察舌按脉，皆为肾气不足，脾气亏虚之征象。

吾师治以补肾助阳化气，益气健脾，投以金匮肾气丸改汤加减。方中附子味辛大热，为阳中之阳，无经不达，走而不守，乃温阳诸药之首；桂枝辛甘而温，温阳助气；二药相合，温肾阳之衰，助气化之复。熟地性温味甘，为阴中之阳，入肝肾经，《本草新编》言其真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降，为滋阴益肾之要药；山药味甘气温平，入脾肾二经，治诸虚百损，用之健脾开胃，正助脾胃之旺；山萸肉性平味酸，入肝肾二经，温肝经之血，补肾脏之精，与熟地相配，熟地得山萸则功始大，山萸得熟地则其益始弘；以上诸药同用，补阴温阳，使阳得阴助而生化无穷，为阴中求阳之法，少火生气之意，起温肾气助开窍之功；茯苓性平味甘，利水渗湿，健脾宁心；泽泻气寒，沉而降，入少阴肾经，利湿泻浊，善泻肾中邪火，则真火可补，且与茯苓相配，共渗利阳虚所生之湿，使湿去则阳生，亦可防滋腻药敛邪；牡丹皮苦辛而寒，清泄肝经相火，一者制山茱萸之温，又擅入血分，合桂枝则可调血分之滞，助其通阳；三药寓泻于补，邪去而补药得力。黄芪甘温，益气补脾，可助山药健运脾气；再加谷麦芽、鸡内金健脾消食，健脾以助肾气复。诸药合用，非峻补元阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，肾气得充，耳窍即通。

二诊之时患者药后证缓，药已中的，上方加菖蒲通九窍，明耳目；磁石益肾纳气，开窍聪耳。三诊之时，诸症悉缓，唯留耳鸣，故去三泻之茯苓、泽泻、丹皮，加葛根疏经通络；牡蛎咸寒入肾，涩精补阴；远志取其利九窍、聪耳目之功；易谷麦芽为山楂，健脾之时亦能活血通瘀。此后守上方加减，门诊随诊调治2月余，耳鸣的除，听力亦恢复。

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