01遗尿（肺热郁结）案

杨某，男，7岁，年。8月17日初诊。

家长代诉：患儿小便频数，不能自禁已4年余。年7月某日，因患感冒发烧，咳嗽，经服中西药后，发烧减退，但咳嗽未获痊愈，继而出现小便频数，每天小便40次，或50次以上，不能自禁，量少，致使患儿无法坚持学习而停学。医院作多次化验小便常规，皆无异常发现，医院用中西药治疗无效，乃转就余诊。

现症：患儿每天小便增加至70次以上，或80次，不能自禁，无尿痛、尿血与腰痛等症，小便色微黄，化验小便正常，入睡后，小便亦不自遗；咳吐黄色稠痰，口渴，汗出，不发热，面色正常，精神尚可，大便正常，舌苔薄黄白、有津液、质红，脉大数，右脉尤著。

临证思辨：此为肺热郁结，肺气宣降失常，影响膀胱之开阖失司，而成遗尿之证。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”又《素问·脉要精微论》说：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”朱震亨《丹溪心法》“小便不禁四十一”说：“小便不禁者，属热属虚。”本证因感冒发热，咳嗽，经服中西药治疗，感冒发热虽然减退，然肺中之热，未彻底清除，故导致肺热郁结，肺气宣降失常，影响膀胱之开阖失司而遗尿；因肺中郁热，故咳吐黄色稠痰，口渴，汗出，舌苔黄白、质红，右脉大数较左脉尤显著者也。遂立清宣肺气法，用“麻黄杏仁石膏甘草汤”加味治之。方中之麻黄伍石膏，能清宣肺中之郁热；杏仁降气，甘草和中。另加入桔梗者，因桔梗配杏仁，则宣降肺气之力更强；加入山药者，因山药合甘草，则安胃和中之力更胜。处方：麻黄杏仁石膏甘草汤（《伤寒论》方）加味。麻黄6g　生石膏（另包，先煎）12g　杏仁9g　甘草3g桔梗9g　怀山药18g水煎服，2剂。8月19日复诊，据家长诉：患儿服前方药后，小便次数以减少三分之一，余症同前，原方再服4剂。8月24日三诊：小便次数已减少大半，每天只解三十次左右，咳嗽已止，脉略数，已无大象，舌苔同前。仍守前方，再服4剂，以清余邪。8月28日四诊：小便次数与健康人无异，舌苔、脉象均已正常，改用“四君子汤”，调理脾胃之法收功。方中以党参，白术扶脾益气，茯苓利湿泻热，甘草补土和中。处方：四君子汤（《医方集解》方）党参12g　白术9g　茯苓9g　甘草3g水煎服，2剂。

年8月，特写信去探问患儿之疾病情况，其家长回函说，该病孩自服前药病愈后，已未复发，并向余致谢云云。

02遗尿（痰热郁肺伤阴）案

杜某，男，14岁，学生。年6月16日初诊。

家长代诉：患儿遗尿已10年，病情加剧已2年。患儿于10年前，即于睡眠时，梦中遗尿，每周1～2次，近2年来，每夜睡中遗尿达4～5次，并经常咳嗽，气喘，吐稠痰，口渴，大便正常，小便色黄，舌苔黄白乏津、舌质红，右脉滑数，左脉细数。

临证思辨：此乃痰热郁肺伤阴，而成咳嗽气喘，肺阴虚，则治条无权，不能起到正常通调水道之作用，以致膀胱开阖失司，故又称遗尿之证。《素问·灵兰秘典论》说：“肺者，相傅之官，治节出焉。”《素问·咳论》说：“肺咳之状，咳而喘息有音……”《灵枢·本神》说：“肺藏气……肺气虚，则鼻塞不利少气；实则喘喝，胸盈仰息。”本证因痰热郁肺，故咳嗽，气喘，吐稠痰，右脉滑数；痰热郁久伤阴，故口渴，舌苔黄白少津，舌质红，小便黄，左脉细数；肺阴虚，则肺之治节失权，不能通调水道，故导致膀胱之开阖失常，而每夜必睡中遗尿。遂立宣肺清热，佐以祛痰养阴法，用“麻黄杏仁石膏甘草汤”加味治之。方中用麻黄、石膏清肺中之郁热，杏仁降气行痰，甘草和中。加入桔梗以开胸膈滞气，明沙参与麦冬，泻热养阴。此遗尿证，舍肾与膀胱不治，而从肺治者，即古人所谓“肺为水上之源”，源清则流自洁也。本案与前案杨某之病，症状虽略有不同，然其病理则一致，故皆用“麻黄杏仁石膏甘草汤”随证加味，而遗尿之证即愈。处方：麻黄杏仁石膏甘草汤加味。麻黄6g　杏仁9g　生石膏另包，先煎18g　甘草3g桔梗6g　明沙参12g　麦冬10g

水煎服，2剂。

6月18日复诊：病人服前方后，已两夜未遗尿，昨天停药，昨夜又遗尿2次，余症同前。原方再加生石膏6g，水煎服，3剂。6月26日三诊：服前方后，口渴减轻，饮食减少，余症同前。仍本前方，去麦冬之养阴与桔梗之升提，加山药、谷芽以健脾开胃。处方：麻黄6g　杏仁9g　生石膏（另包，先煎）12g　甘草3g明沙参12g　山药24g　谷芽24g水煎服，3剂。6月30日四诊：食量增加，夜间偶尔遗尿1次，咳嗽与气喘减轻，口微渴，舌苔白而有津、质微红，脉略数，左手脉已无细象。原方去明沙参之养阴，加苏子以祛痰平喘。处方：麻黄6g　杏仁9g　生石膏（另包，先煎）12g　甘草3g山药24g　谷芽24g　苏子6g水煎服，3剂。

自此以后，病人未作5次复诊。2周以后，余与我院程序老师，去病家探访，得知患儿遗尿证已痊愈，只微喘而已。同年11月12日，病儿之母见病人之遗尿已数月未发，故特来信致谢。

余用本方，或用本方加味，治愈与本案同一类型之遗尿证，已有20余例。自年，学院领导嘱余将以上两案治疗之经过，向全院师生汇报后，个别老师及同学遇有同此类型之遗尿证，用“麻黄杏仁石膏甘草汤”加味治之，据说收效同样良好。麻杏石甘汤治遗尿之体会：①属于肺热郁结型的遗尿，均伴有咳嗽，口渴、舌苔黄白、脉数、或右脉偏大等。从中医辨证分析，本型引起遗尿的主要原因，是由于肺热郁结，导致肺气不宣，使肺气无权，因而影响肾水不摄，膀胱的开阖失司而成本证。治以宣肺清热之法，选麻杏石甘汤加味。麻黄配杏仁宣降肺气，石膏清肺中郁热，甘草调和诸药。脾胃虚弱，再加山药、谷芽以健脾胃。本方主要使肺热清解、肺气之宣降功能复常，则肺气有权，在下之肾水能摄，膀胧之开阖功能恢复，故遗尿症自然愈矣。②属于痰热郁肺伤阴型的遗尿，兼有咳嗽、气喘、吐稠痰、口渴、舌苔黄白乏津、舌质红、右脉滑数、左脉细数等。从中医辨证分析，本型遗尿的主要原因是由于痰热郁肺伤阴，肺的阴气不能下达膀胧，失去治节的功能，因而影响膀胧的开阖失司所致。正如唐宗海《医经精义》云：“夫肺以阴气下达膀胱，通调水道而主治节，使小便有度，不得违碍；肝肾以阳气达于膀胱，蒸发水气使其上腾，不得直泻。”较明确地论述了该型遗尿的病机。我对此型的治疗，采用宣肺清热，佐以养阴祛痰之法，选用了麻杏石甘汤加味。麻杏石甘汤的机理已如前述，此外，加沙参、麦冬以养肺阴，山药、谷芽以健脾胃。肺气上逆者再加苏子以降气。本方主要使肺热清解，肺阴充足，其宣降功能复常，肺的阴气能下达膀胱，治节有主，则膀胱之开阖功能恢复，故遗尿症即痊愈。

③从以上治愈两种类型的遗尿症可以体会，遗尿不仅由于肾、膀胱、肺、三焦之气虚不固，或肾阳虚才能引起；肺热郁结，或痰热郁肺伤阴，也可导致膀胧的开阖失司而成本病。李用粹《证治汇补》云遗尿“又有挟热者，因膀胱火邪妄动，水不得宁，故不禁而频来。可见遗尿一症，有寒有热之不同也。”这段的论述是具有指导实践意义的。

03遗尿（肾气虚弱）案

张某，男，12岁，学生。年6月3日初诊。

家长代诉：患儿夜间遗尿已10余年，自幼小时，即每夜遗尿二三至，西医诊断为大脑发育不良，经用中西药以及民间验方治疗无效，又用针灸治疗多次，效仍不显，故特来就诊。

现症：患儿饮食、睡眠均可，大便正常，小便清白，舌苔薄白、质淡红，脉沉细。

临证思辨：此乃肾气虚弱，影响膀胱失其约束，而成遗尿之证。《灵枢·本输》说：“肾合膀胱。”又说：“虚则遗溺，遗溺则补之……”《诸病源候论》“小便病诸候，尿床候”说：“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿。”今本证由于素禀阴气偏盛，阳气偏虚，故夜间阴盛之时，睡中而阳不敌阴，则影响膀胱，失其约束而遗尿；因肾气虚弱，故从幼小即遗尿，并现舌苔薄白、质淡红，小便清白，脉沉细等症。遂立补肾益气，佐以固涩法，选方以“缩泉丸”加味治之。方中益智仁、补命门火之不足，乌药散膀胱之虚寒，山药固涩精气；另加五味子、桑螵蛸，助山药以固肾，甘草协和诸药。

处方：缩泉丸（方见《本草备要》“益智仁”注释）加味。益智仁9g　台乌9g　山药18g　五味子6g桑螵蛸12g　甘草3g水煎服，2剂。7月7日复诊：服前方后，有一夜未遗尿，舌脉同前。原方再加枸杞子、菟丝子温肾益精，龙骨涩以固脱。处方：益智仁9g　台乌9g　山药18g　五味子6g桑螵蛸12g　甘草3g　枸杞9g　菟丝子9g龙骨（另包，先煎）12g水煎服，3剂。7月12日三诊：服前方后，已几夜未遗尿，饮食稍减，舌苔与脉象同前。原方去补而柔润之枸杞，加入健脾开胃之麦芽、补脾和中之白术。处方：益智仁9g　台乌9g　山药18g　五味子6g桑螵蛸12g　甘草3g　菟丝子9g　麦芽9g龙骨（另包，先煎）12g　白术9g水煎服，3剂。

一月后，随访病人，得知患儿服前方中药后，饮食增加，遗尿证痊愈，已未复发。

本文摘自《彭宪彰伤寒六十九论附：临证六十六案》，中国中医药出版社出版。版权归相关权利人所有。如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

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