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痞证湿热中阻案

徐某，女，66岁，年3月18日（农历己亥年二月十二，惊蛰）初诊。

第一步：四诊审证——打开病锁之钥

主诉：胃脘不适8月余。

望诊：老年女性，神志清晰，面色红润，双目有神，形体偏瘦，头发油腻；舌质红苔黄厚腻。

闻诊：声音洪亮，言语流利，对答切题，偶有太息，呼吸时口腔伴有异味。

问诊：患者8月前与邻家生气后出现纳差，胃脘痞塞，满闷不舒伴嗳气，逐渐出现肢体困重，无上腹部疼痛。刻下患者咳嗽咯痰，口渴不欲饮，饮后渴不解。纳差食减，大便每日2～3次，排便不爽，睡眠欠佳。平素脾气急躁，生气后胃脘症状加重，近1月体重减轻10kg。有“鼻窦炎”病史数十年，有“高血压病”病史，用药不详，血压控制尚可，“脑梗死”病史7年，2年前行“肠息肉切除术”，否认食物药物过敏史。辅助检查血糖、甲功、肿瘤指标均正常。月经史：14岁6～7天/35～40天，50岁绝经。

切诊：腹部软，无压痛；脉弦滑。

审证：肝气郁结→郁久化火→肝气犯胃、肝胃不和→湿热中阻。

第二步：审证求因——寻求病门之枢

何以审证如上？一、患者胃脘痞塞，满闷不舒，无上腹部疼痛。伴嗳气，肢体困重，舌红苔黄厚腻。大便每日2～3次，排便不爽，此为湿热中阻，脾胃受纳运化失司的表现；二、如李杲《脾胃论》云：“胃气热，故为内热，脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。患者肢体困重、脾气急躁的表现正如李杲所谓的“为热所伤”；三、患者睡眠欠佳，亦可从脾胃论。《素问·逆调论》言：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也，《下经》曰：胃不和则卧不安”。可知胃气不得下行，浊阴不降，故中焦不适，卧而难安；四、患者咳嗽有痰，口渴而不欲饮，饮后渴不解为脾因湿困，酿湿生痰，阻滞中焦，肺失宣降而发咳嗽，津液不能上乘而发口干；五、患者脉弦滑，脾气急躁，生气后可诱发或加重诸不适，当与肝失疏泄相关。结合患者病史诱因为与邻家争端后生闷气所诱发，可知患者病因为情志因素以及痰饮。

第三步：求因明机——探究疗病之径

脾胃属土，胃主受纳水谷加以腐熟，其性以降为和，脾主运化精微，其性以升为顺。一脏一腑，一升一降，位居于中土，为升降之枢。患者情志不畅，肝郁气滞，肝失条达，木郁乘壅，致脾胃枢机不利，胃气不降，脾气不升，则纳差、胃脘痞塞、嗳气诸症并起。《素问·太阴阳明论》：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气以日衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用也”。脾不能为胃行津液，加之“壮火食气”，一劫精气之化源，二耗其暂存之精气，故患者四肢困重，口渴。

脾运化失职，又有肝气郁结，气有余便是火，肝木挟此火来乘，则湿、热相合，故而脾为湿困。中土被抑，水液不能运化，日久生痰，故患者咳嗽痰多，此即所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之器”（《医宗必读》）。中焦湿热蕴结，兼之运化水液之功不行，故患者口渴，得饮不解。脾胃湿热，则大便不爽。

回顾病史，患者既往有肠息肉、鼻窦炎，也与肝郁化火及中焦湿热相关。患者有高血压及脑梗病史，睡眠欠佳，亦与肝气郁结相关。

综上所述，本病病机为：肝气郁结→郁久化火→肝气犯胃、肝胃不和→湿热中阻。其中肝气郁结、湿困脾胃为本，湿热为标。

第四步：明机立法——确立治病之圭

如第三步“求因明机”所论，本病病机为：肝气郁结→郁久化火→肝气犯胃、肝胃不和→湿热中阻。其基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失宜。治法总以调理脾胃升降，疏肝理气治病之本，同时注意清热利湿治病之标，以缓患者刻下之苦。

第五步：立法主方——部署疗疾之阵

根据病机分析，得出：疏肝解郁，健脾和胃以顾本，清热化湿治其标。清热化湿可参考王氏连朴饮。组方为：厚朴、黄连、石菖蒲、半夏、豆豉、焦栀子、芦根。功能清热化湿，理气和中。治霍乱，湿热阻于胃肠，症见呕吐泄泻，胸闷，不思饮食，舌苔黄腻等。疏肝解郁可参考《伤寒论》四逆散。组方为：柴胡、枳壳、甘草、芍药。功能透解郁热，疏肝理气。主治肝郁乘脾。可参考上两方方义，根据患者病机化裁一方。

第六步：主方用药——派遣攻守之兵

处方：黄连7g清半夏9g芦根30g石菖蒲10g厚朴10g蒲公英30g白芍10g郁金10g浙贝母10g制元胡10g炙甘草5g茯神20g生麦芽30g炒谷芽30g鸡内金20g

7剂，水煎，1日1剂，早晚饭后温服。

一、健脾和胃，清热利湿。以王氏连朴饮化裁加减。本案病机为肝气犯胃，故其去豆豉、焦栀子清心之药。加蒲公英清热利湿，且有疏肝之用。《本草新编》载：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。凡系阳明之火起者，可大剂服用，火退而胃气自生。”麦芽、谷芽、鸡内金可消磨食积，合甘草健脾和中，杜木来乘，复脾胃升清降浊之用，一消一健，标本兼顾。且生麦芽、鸡内金兼有疏肝解郁之用，能助疏肝解郁诸药之功。陈皮、半夏、茯神、甘草为二陈汤之意。痰之生，本源于湿，半夏燥湿，茯神渗湿，阳明中土被制，所以以甘草补脾气、陈皮则利气，则可助土制湿，且使因湿所生之痰无所壅滞，另方中茯神，因其兼可入心，安魂养志，可助睡眠。脾胃运化正常，则痰湿无所生，中焦通畅，肺肃降无阻碍，又以浙贝清热化痰止咳。则咳嗽咳痰自止。

二、疏肝理气。参考四逆散之方义，但因柴胡升散之药，易耗气伤津。本方用郁金性辛、苦，味寒，可疏肝解郁。《本草汇言》言其为“清气化痰，散瘀血之药”，肝主藏血，其气郁结则血难畅行，此处亦借郁金行血之功。元胡行气止痛，可替代枳壳功效。其又功擅活血，既能助郁金行气活血，又能缓解患者胃脘不适之症。

年3月26日（农历己亥年二月二十，春分）复诊

患者服药后胃脘不适好转，胃脘饱胀不明显，口干、肢体困乏已除，纳食渐增，时有嗳气，大便每日1～2次，睡眠改善。咳嗽，有痰，较前减少。舌红苔黄腻，脉弦。患者胃部症状好转，说明经疏肝解郁，清热利湿后脾胃功能渐复。时有嗳气，咳嗽咳痰减而未除，结合舌脉考虑既有中焦湿热影响肺金的肃降功能，又有木亢侮金存在。《素问·五运行大论》：“气有余，则制己所胜而侮所不胜”。故其病机为肝气郁结→郁久化火→肝火犯肺、肝胃不和→脾胃湿热。治法在初诊方药中加入清肺泻肝，化痰止咳药物，方药如下：

黄连7g清半夏9g芦根30g石菖蒲10g厚朴10g蒲公英30g白芍10g郁金10g浙贝母10g制元胡10g炙甘草5g茯神20g生麦芽30g炒谷芽30g鸡内金20g桑白皮15g黄芩15g大青叶15g

7剂，水煎，1日1剂，早晚饭后温服。

按语：本病例应属中医“胃痞”、“痞满”的范畴，治疗参考《临证指南医案·脾胃》：“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，尤于升降二字，尤为紧要”。以健脾和胃，疏肝理气，清热利湿治疗为主。二诊时胃部症状已除，仍有嗳气、咳嗽等，考虑肝木郁久化热，木亢侮金，加用黄芩、桑白皮、大青叶，有黄芩泻白散合黛蛤散之意。