《六经脉学选讲》提纲

年5月

曾俊辉

　　一·前言：缘起、选题与意义。

　　1·受成都中医药大学脉学社邀讲座。线上录播。

　　有一定基础。不用常规讲法：脉证关系。回到篇章本身。

　　“仲景脉学”常规讲法：脉证对应、脉证常变

　　回到《伤》、《金》、《辨》、《平》篇章本身。

　　脉是一个诊断要素，怎么理解、使用这个要素。

　　认识深下去，思想浮上来。

　　2·仲景脉法不同于后世。

　　仲景脉学是基础。

　　后世脉学是发展：归纳脉的要素，归纳脉的主病，规范脉学术语。

　　后世脉学不足：归纳不完整、充分。研究方法。应该回到脉的要素：摸（体会）到什么就是什么。

　　3·条文比较多，不能面面俱到，选讲几处。

　　4·目的：回到文本本身，开拓思维，形成精读意识，有助于形成自己对于《伤》的理解。

　　二·正讲。

　　（一）·大脉与虚实，症状组合的多意性、多方向性。

　　1·条文

　　《伤寒论》原文第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。（若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。）若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”

　　《伤寒论》原文第30条：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁。（阳明内结，谵语烦乱。）更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。（以承气汤微溏，则止其谵语。）故知病可愈。”

　　2·阴阳两虚误表与救误。（）排除。

　　原发症候组合：29“脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。”

　　初步辨证：29“伤寒”、30“证象阳旦”

　　初步处理：29“与桂枝，欲攻其表”、30“按法治之”

　　初步处理结果：29“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”、30“增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”、“厥逆，咽中干，烦躁。”

　　二次诊断（辨误）：29“反与桂枝，欲攻其表，此误也”、30“师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。”

　　··二次治疗（救误）：29“作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”、30“更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。”

　　··三次治疗（误治后未能进一步认识病机，再误再救/伤正较重）：“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”

　　2·分析：原发证候组合不能够明确体现出病人在内阴阳不足的状态，不明晰，导致了辨证的不充分，从而导致了治疗不当。

　　正是由于“与桂枝”、“攻其表”之后，表解与否暂且不论，进一步出现出现“厥”、“咽中干，烦躁，吐逆”及“两胫拘急”、“两胫挛”（30条）的变化，医者进一步反过来认识到，之前辨证为单纯表证、“与桂枝”、“攻其表”是辨证不充分的，故曰“反与桂枝”。这个“反”即是反省、反思之意，回过头去再认识“脉浮自汗出，心烦，微恶寒，脚挛急”这一组症状可能隐含了阴阳两虚的因素。

　　张仲景没有用阴阳两虚的病机术语表达：甘草干姜汤，芍药甘草汤，四逆汤；“师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。”、“夜半阳气还，两足当热”。

　　这是第一层含义。大为虚。

　　《金匱》“大”为虚劳。

　　3·“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”这一句的插入，就让条文含义更趋深刻。

　　29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者。（作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。）若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。）”

　　即指出“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”并不是“伤寒”，而存在热郁于中的可能性，用调胃承气汤。

　　热郁于中症：脉浮（热），自汗出（热迫津），小便数（热迫津），心烦（热扰心），微恶寒（热郁影响营卫），脚挛急（火炽、津伤）。

　　热郁于中“反与桂枝，欲攻其表，此误也”。

　　热深厥甚变证：“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”。厥（热邪闭郁不达四末）；咽中干（伤津，少阴，热炽），烦躁（“心烦”加重），吐逆（气机逆乱，宣散）。

　　30条同。

　　“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚”……大为实。

　　《伤寒》：:“伤寒三日，阳明脉大。”

　　《伤寒》：“……厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”

　　《伤寒》：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也。”

　　《伤寒》:“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”

　　4·讨论

　　在伤寒学术史上，29、30条往往把“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”一句解释为阴阳两虚体质，攻表正气更伤之后，用一个甘草干姜汤即出现阳复太过，再用调胃承气汤去治疗这个太过之阳。这种解释是不恰当的。理论上、临床上都不符合实际。阳虚之人要出现阳实证，多半都是一个渐变的过程，一般不会出现突变。所以，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”这一句解释空间的开拓，应当从复杂病机、证候多指向性去理解。以“大”脉的虚实两个方向为代表。

　　（二）·浮紧与浮缓，中风与伤寒。

　　1·条文

　　《伤寒论》原文第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”

　　《伤寒论》原文第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

　　2·中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，实质是：闭郁与开泄；互见。

　　38条的实质是太阳伤寒。

　　基本点是邪气闭郁比较重的太阳病：脉浮紧甚、发热甚、恶寒甚、身疼痛甚。但是这种强烈的闭郁之中有开泄的一面，“太阳中风”的“中风”二字实际上是指“微微有汗出”，但是这个汗出非常微、少；既然闭郁重，那么按照一般处理，就用了麻黄汤类发散祛邪，而后果却出现“不汗出而烦躁”，这个“不汗出”不是说一点汗都没有，而是这个汗出与之前的微微汗出大体相当，不能达到汗出邪散的“畅汗”的目的；既然如此，就用加大发散能力的大青龙汤去治疗（与麻黄汤相比较，关键就是倍麻黄，加石膏）。

　　即“太阳病闭郁非常严重，见到脉浮紧，发热甚、恶寒甚、身疼痛甚，而微微有汗出，用了麻黄汤，却没有能达到汗出病退的目的，汗量没有明显增加，反而出现烦躁等等症状，这个时候就要考虑加大发散力量的方式去处理，用大青龙汤。”

　　“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”这种“脉微弱”可以是真正的微脉、弱脉（对应39条“少阴证”），也可以是比前面“太阳中风脉浮紧”这种很紧、很盛、摆动很大的紧脉稍微缓和一点的紧脉，无论哪种脉，这个“尾巴”（闭郁稍轻、开泄特点明显/阳虚伤寒），都是与前面闭郁很甚的“太阳中风脉浮紧”这种闭郁为主略见开泄的伤寒作鉴别诊断。不宜过度发散。

　　这两条就涉及到，中风、伤寒在《伤寒论》中有多意，但根本意义是闭郁与开泄对举（中风为开、热、阳；伤寒为闭，寒，阴）；也涉及到中风、伤寒不是完全割裂开，而是可以“互见”（中风之中见伤寒，伤寒之中见中风，即闭郁之中有开泄，开泄之中有闭郁）。

　　39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

　　这一条的“伤寒”一是指症状特点无汗，更是指病理状态：闭郁。但是这种闭郁与上条闭起来显得“宽”——闭郁的程度虽重但是“层面”更“宽”，所以就不是出现典型太阳伤寒的身疼痛，而是出现“身重”，如果说前面的状态是“闭”，那么这里的状态是“壅”，所以脉不是浮紧，而是浮缓。这个浮缓不等于太阳中风桂枝汤证的脉浮缓，这个浮缓的含义是比起很甚的紧脉来要缓和一些，但还是在紧脉的范围内。如果38条跟39条动态连看，“身不疼但重”即为病邪入里，由在表的闭郁入里变为在内的气的壅滞/水的停滯。

　　“乍有轻时”，一是与身重连看，说明这个闭郁虽然宽、重，但是随着阳气的升降出入，气机还能够松动、流转，所以不至于邪气太盛、闭郁太甚而闷绝至于死，就是说“乍有轻时”就是还有生机。也即是说明，在表的邪气入里了，但是表闭自解了，不至于邪气太甚。

　　“乍有轻时”还可以与“无少阴证者”连看，作鉴别诊断：少阴证的身重、神疲、但欲寐等等，也可以表现得很严重，这个是因虚而致，可能就表现出一种长期的、持续性的“身重、神疲惫、但欲寐”，而因为正气闭郁，邪气盛实而出现的身重、神疲、但欲寐就是一时性的、间断性的、时轻时重的。

　　（三）·顺与负，疟与利。

　　1·条文。

　　《伤寒论》原文第条“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之。宜大承气汤。”

　　2·顺与负。

　　叙述逻辑反复，有衍文“有宿食也”（脉滑而数者）。

　　主体：“阳明少阳合病，必下利，脉滑而数者，为顺也。当下之，宜大承气汤。”

　　病机推演：“其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。”

　　“阳明少阳合病”。

　　“必”下利。重。主要表现。

　　顺证：“脉不负”、“脉滑而数者”、“为顺也”。“当下之”、大承气。

　　其病机为少阳火郁于中，木郁伐土，影响到阳明，郁火借道阳明下行，以暴注下迫为解邪出路。因势利导，利用阳明这个人体的大通道顺势祛邪，故“宜大承气汤”。木郁伐土，郁火下泻，而阳明本身不虚，能够支持人体祛邪，故曰“顺”。顺者，因势利导、承顺祛邪之谓；又曰“不负”，即阳明虽受伐，木虽克土而土能负载之，阳明“不负”少阳，为能够承受之谓。

　　失证：“负”、“失”、“克贼”。

　　古注有认为“见弦直之脉，为负为失”，即以弦紧无胃之脉为“负”，这是从脉形上来讲，以滑数脉与弦紧、弦直之脉相对，突出的是少阳之实（此实甚至可能深连厥阴，即厥阴病外发少阳，波及阳明。少阳下利稀水、厥阴下利脓血。）。

　　另外，从胃虚的角度着眼，这里的“负”、“失”之脉是与“滑而数”的“顺”、“不负”相对实脉、有力脉、不虚之脉而言，换句话说，相对“滑而数”无力的脉，也可以认为是一种为“负”、“失”。

　　当然，在这种病机模式下，如果既见到“弦直”，更又复合了无力的脉，更是“负”、“失”之脉。

　　“负”、“失”其核心指向是告诉你这种病机模型下，少阳郁火内迫阳明而下泻，但阳明本身不足，经不起这种“借道”的消耗，但是少阳郁火之邪又不得不从此而出；此时补阳明则闭固郁火，帮助郁火下泻则更害阳明之虚；甚至不治疗，阳明本身都经不起少阳郁火下泻这种消耗，处处碰壁、面面是墙、蹀躞内外、进退维谷；故“互相克贼”，主要就是木实克土，土虚难受其伐，所以称为“失”；失者，将败、将坏、将失而无计可施、将束手待毙之叹谓。

　　这一种病机推演就把阳明“亡津液”的来路又扩大了一门：非是本脏自病，而是受它脏之迫。

　　同时还需要认识到，“失证”急性发展深入，阳明津液耗竭，或久久不愈，迁延岁月，都会导致这个少阳郁火内陷入厥阴，而生痉、厥、呕、噦、风、血之变。本条也是阳明篇内阳明与厥阴病理深入关联的一个关键点。

　　顺证用大承气。负证用什么？如果郁火太盛，只能疏导，只能用下，清法无力折邪，邪结不开必死，阳明克绝亦死（厥阴篇除中）。

　　反观阳明篇诸证，论述几乎都是在阳明地界上、阳明系统内部从正面论述如何解邪，如何汗、转、宣、利、清、下，也就是说几乎都是“顺证”的论述；而“失证”、“负”、“克贼”，实际上就把阳明本身的问题引向了深入，从单一系统，引向了木土关系、系统与系统之间的关系（这不仅仅是理论上木克土，而是实实在在的生理病理的密切联系）。并且，把阳明可清可下的简单病机，引向了多处掣肘的复杂病机，甚至是难以入手的“坏病”。

　　《脉经》“当下之”以后为“属大柴胡承气汤证”。也就是说，在转枢少阳的同时，开阳明。在阳明不虚的情况下，通过这种阳明少阳的有机配合，有利于整体病机的解除。

　　3·疟与利。

　　（1）·傅元谋回忆冉品珍医话：疟转利病加。

　　医院。肝病病人。正气散。好转，拉肚子。果死。疟转利病加。

　　少阳，阳明，厥阴。

　　（2）

　　《温病条辨·中焦篇（疟利疸痹附）·八十六》：“湿热内蕴，夹杂饮食停滯，气不得运，血不得行，遂成滯下，俗名痢疾，古称重证，以其深入脏腑也。……先滯后疟者易治，先疟后滯者难治……。”

　　《温病条辨·中焦篇（疟利疸痹附）·九十六》：“疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠，中虚伏邪，加减小柴胡汤主之。”

　　“疟邪在经者多，较之痢邪在脏腑者浅，痢则深于疟矣。内陷云者，由浅入深也。治之之法，不出喻氏逆流挽舟之议，盖陷而入者，仍提而使之出也。故以柴胡由下而上，入深出浅，合黄芩两合阴阳之邪，以人参合谷芽宣补胃阳，丹皮、归、芍内护三阴，谷芽推气分之滯，山楂推血分之滯。谷芽升气分故推谷滯，山楂降血分故推肉滯也。”

　　“加减小柴胡汤（苦辛温法）柴胡三钱、黄芩二钱、人参一钱、丹皮一钱、白芍（炒二钱）、当归（土炒）一钱五分、谷芽一钱五分、山楂（炒）一钱五分。水八杯，煮取三杯，分三次温服。”

　　《温病条辨·中焦篇（疟利疸痹附）·九十九》：“内虚下陷，热利下重，腹痛，脉左小右大，加味白头翁汤主之。”

　　“此内虚，湿热下陷，将成滯下之方。仲景厥阴篇，谓热利下重者，白头翁汤主之。按热注下焦，设不差，必圊脓血；脉右大者，邪从上中而来；左小者，下焦受邪，坚结不散之象。……”

　　“……滯下自利数条，俱系下焦篇证，似不应列入中焦。要知致病之由，则自中焦而起……经云：治病必求于本，此之谓也。”

　　（3）·《伤》阳明篇条文-.

　　“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”（）

　　“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”（）

　　升提转枢，“提而为疟”，得解。

　　“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”（）

　　“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。”（）

　　（4）·《伤》阳明篇条文-.

　　阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之。宜大承气汤。（）

　　病人无表里证，发热七八日。虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解。合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血。宜抵当汤。（）

　　内陷而结

　　若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（）

　　内陷而耗血动血

　　伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。（）

　　久郁不解，因外而动，内外相引

　　伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（）

　　伤寒，身黄发热，栀子檗皮汤主之。（）

　　伤寒，瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。（）

　　外见，能外透。阳明表。里有邪。里无邪。湿热、燥热。

　　治伤寒之病，治伤寒之人。

　　-:湿温成疸，能够向外透发，而不是内陷。实际上又转到了阳明表证，以此表、变，呼应阳明表、正，以逐渐内陷转而向升提宣散而结尾。

　　“负”、“失”、“克贼”，也是后面、条仲景讲邪陷入血坏证，以及类似于阳明坏变证的条至条的一个引子。

　　叶天士《温热论》：辛凉散风，甘淡祛湿，病仍不解，渐欲入营。营分受热，血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；从湿热陷入者，加犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若烦躁、大便不通，金汁亦可加入，急急透斑为要。

　　三焦不从外解，必致里结，阳明胃与肠，亦须用下法。

　　经水适来适断，邪将陷于血室，少阳伤寒言之祥悉，不必多赘。但数动与正伤寒不同。仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参枣扶胃，因冲脉隶属阳明也，此惟虚者为合治。若热邪陷入与血相结者，当宗陶氏小柴胡去参枣加加生地桃仁楂肉丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药，加延胡归尾桃仁，夹寒加肉桂心，气滞加香附陈皮枳壳等。热陷血室之证，多有谵语如狂之象……血结者身体必重……阴主重浊，络脉被阻，身之侧旁气痹，连及胸背，皆为阻窒，故去邪通络，正合其病。往往久延，上逆心包，胸中痹痛，即陶氏所谓血结胸也。王海藏出桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原欲表里上下一齐尽解之理，此方大有巧妙焉。

（完）

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