林某某，女，39岁。年11月20日初诊。

主诉：手颤2月。

现病史：手颤2月，医院诊断“甲状腺功能亢进症”。辰下症见手颤，偶有急躁，身困，口干，胃胀，舌尖红苔白，脉弦。

处方：小柴胡汤加减。

柴胡12g黄芩12g姜半夏12g

党参12g黄芪20g夏枯草12g

黄药子6g石斛12g甘草5g

牡蛎30g(先煎)鳖甲18g(先煎)

×7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟分温服。

复诊（.11.27）：药后手颤较前明显减轻，身困、口干较前减轻，仍觉胃胀，舌淡苔白，脉沉。拟前方加谷芽、麦芽各12g，陈皮12g，因患者家在外地，路途遥远，此方予28剂，煎服法同前。

三诊（.12.25）：药后偶有手颤，以情绪激动时为著，稍觉口干，易饥，舌淡苔白，脉沉。

处方：小柴胡汤加减，

柴胡12g黄芩12g姜半夏12g

党参12g黄芪20g夏枯草12g

黄药子6g石斛12g紫苏梗12g

鸡内金12g牡蛎30g(先煎)鳖甲18g(先煎)

×28剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟分温服。

四诊（.1.22）：药后手颤、心慌已止，无明显急躁，易饥改善，稍觉身困，舌淡苔白，脉沉。甲状腺功能转常。守方再进28剂，以巩固疗效，并嘱药后再次复查甲状腺功能。半年后随访，手颤未再发作，诸症皆除，甲状腺功能正常。

按语：本案属中医“瘿病”范畴。瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征，主要由情志内伤、饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系，气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是本病基本病理。本案证属肝胆郁热，气阴两伤。患者乃青年女性，平素多情志不遂，肝气失于调达，气机郁滞，故见急躁；郁久化热，耗伤气阴，故见身困、口干；热极生风，风阳内动，故见手颤；肝气横逆犯胃，胃失和降，故见胃胀。舌尖红苔白，脉弦为肝胆郁热之象。

张师治以清肝利胆，兼益气养阴，方拟《伤寒论》之小柴胡汤加减。方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气，黄芩清泻邪热，二药合用，升清降浊，和解少阳，清少阳肝胆之邪热；姜半夏和胃降逆，兼能消痞化痰，《证类本草》谓其“能除瘤瘿气”；《神农本草经》谓夏枯草“散瘿结气”，《本草纲目》谓黄药子“凉血降火，消瘿解毒”，二药合用清热凉血解毒，化痰散结，为张师治瘿病常用药；牡蛎得海气结成，其味咸走血而软坚散，气微寒可除寒热邪气，鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，二药合用，既可软坚散结，又能滋阴潜阳而止手颤，尤适宜于瘿病兼见手颤者；党参益气养阴，石斛滋阴清热、益胃生津，二药合用扶助正气以祛邪，甘草调和诸药，全方共奏清肝利胆，软坚散结，益气养阴之功。

二诊患者药后手颤等症缓解，仍觉胃胀不舒，于前方基础上加谷芽、麦芽、陈皮等健脾和胃之品。

三诊患者偶有手颤，稍觉口干，易饥，已无胃胀不适，拟前方去甘草、谷芽、麦芽、陈皮，加紫苏梗理气宽中；鸡内金健脾开胃并消化瘀积，可助夏枯草、牡蛎、黄药子等软坚散结，张锡纯谓之“不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”。

四诊时手颤已止，甲状腺功能恢复正常，守方巩固疗效，诸症悉除，疾病得痊。

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