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林某某，女，62岁，年4月22日初诊。

主诉：全身水肿2年。

现病史：患者2年前不明原因出现全身重度水肿，按之凹陷，久陷不起，医院，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经利尿消肿等对症处理，水肿较前好转出院，长期服用激素治疗(具体不详)，仍反复发作，遂于今日前来求诊。今日查尿常规：蛋白（+++），潜血（+），肾功能:血尿素氮（BUN）16.3mmol/L,血肌酐（Cr）μmol/L。现症：全身高度凹陷性水肿，身困乏力，头晕，胃中泛酸，嗳气，耳鸣，纳差，二便尚调，舌质暗苔白，脉沉。

处方：补阳还五汤加减。

黄芪30g葛根20g川芎12g

地龙9g红花9g益母草15g

土茯苓20g谷芽12g麦芽12g

煅牡蛎30g(先煎)鸡血藤20g泽泻9g

七剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后四十分钟温服。

二诊（年4月30日）：患者服用方中药后复查尿常规：蛋白（++），潜血（-），肾功能:（BUN）14.9mmol/L，（Cr）μmol/L。

全身水肿较前减轻，呈中度凹陷性水肿，身困乏力、胃中泛酸较前改善，时有头晕，嗳气，饮食增进，舌质暗苔白稍厚，脉沉滑。

处方：补阳还五汤加减。

黄芪40g葛根20g川芎12g

地龙9g红花9g益母草15g

土茯苓20g谷芽12g麦芽12g

煅牡蛎30g(先煎)泽泻9g猪苓15g

姜半夏9g

十四剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后四十分钟温服。

三诊（年5月15日）：全身水肿大减，双肩部时有疼痛，胃泛酸止，无头晕、嗳气，舌质淡苔薄白脉沉。

处方：补阳还五汤加减。

黄芪40g葛根20g川芎12g

地龙9g红花9g益母草15g

土茯苓20g猪苓15g泽泻9g

陈皮12g赤芍9g桃仁9g

十四剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后四十分钟温服。

服上方十四剂后患者诸症皆失，复查尿常规示：尿蛋白（-），肾功能（BUN）6.9mmol/L，（Cr）95μmol/L。守方前后调治2月余，嘱其服药期间每周复查尿常规、肾功能一次。患者多次检查尿蛋白、尿潜血均为阴性，肾功能均正常，随访1年，全身水肿未再发作。

按语：慢性肾小球肾炎相当于中医“水肿”、“腰痛”等范畴。本案乃是中气亏虚，血瘀湿浊停滞所致的水肿，一方面，中气亏虚，健运失司，气不化水，湿邪内生，泛溢肌肤则见水肿，另一方面，中气亏虚，无力行血而致血瘀，瘀血阻碍津液运行，致水液疏布失常而出现水肿，即《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“血不利则为水”，清末明初唐容川指出：“瘀血化水，亦发水肿”，表明了瘀血在水肿病发病中的重要影响。本案患者，为脾气亏虚，运化不健，肢体失养，故见身困乏力、纳差；脾胃清阳之气无法上承，耳窍失养，故见头晕，耳鸣；土虚木克，肝气横逆犯胃，则见胃中泛酸，胃失和降，则见嗳气；中气不固，精微外泄，蕴湿化浊，故见尿见蛋白及隐血、肌酐、尿素氮升高；舌质暗苔白，脉沉，为气虚血瘀，水湿停滞之象。

本案具有本虚标实的病机特点，以中气亏虚为本，瘀血水湿蕴结为标，故治疗上当标本兼顾，张师立补气活血行水之法，方以补阳还五汤加减。补阳还五汤出自王清任的《医林改错》，原用于因虚致瘀的中风症，化裁可用于治疗多种疾病属气虚血瘀者，有益气养血化瘀通络之功。本案用以治疗水肿，取其补气与逐瘀相结合，使气旺则血行，血行则水利，水利则肿消。方中重用黄芪，大补脾气，令气旺血行，瘀去络通，且黄芪具有利水消肿功效，使水去则肿消；葛根舒筋活络，可通过疏通经气，令水液回归正常运行的通道，且可导清阳之气上承以缓头晕，耳鸣；川芎、红花、地龙散瘀止痛、活血通经；鸡血藤行血补血，舒筋活络，使血行则瘀通；益母草、土茯苓、泽泻利水消肿、除湿解毒；谷、麦芽健脾助运，中焦运则水湿化；煅牡蛎收敛制酸。诸药合用，共奏益气化瘀、利水消肿之功。

二诊时患者全身水肿较前减轻，余症亦减，予上方基础上加重黄芪用量以增强补气通络利水之功；加猪苓，利水而不伤阴，增强利水渗湿之功；患者仍时有头晕、嗳气，故加姜半夏，其味辛性平，辛可燥湿，俾清阳之气升而止头晕，平则降气，使胃气降而疗嗳气。

三诊时全身肿势大减，胃酸已止，故于前方基础上去制酸之煅牡蛎，已无嗳气、头晕，故去姜半夏；以陈皮易谷芽、麦芽，健脾之力不减而增理气之功，令脾气旺而水湿化；双肩部时有疼痛，故加赤芍、桃仁，增活血祛瘀，通络止痛之力。后守方调治2月余，诸症悉除，随访一年水肿未再发作，水病得痊。

本案观之，对于水肿的治疗，除常规的治疗方法如发汗、利尿、逐水及温阳等，还可考虑从瘀论治，血瘀阻络，水不自行。临床治疗中既要遵循又不能拘泥于古之宣肺、健脾、益肾之法，而应辨证论治，治以活血化瘀，理气通络等，见证用药，方获良效。

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