北京儿童皮肤科医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140802/4439528.html

范某某，男，43岁，年8月24日初诊。

主诉：反复口腔溃疡2月余。

现病史

医院诊断为“颈部B细胞淋巴瘤”后开始行放射治疗，2月前第11次放射治疗后出现口腔溃疡，软腭及舌边尖处可见多个圆形溃疡，色深红，大小不一，疼痛剧烈，甚则成片化脓，其人苦不堪言，水食难下，遂前来求诊。辰下：口腔破溃，咽部疼痛肿胀，呼气灼热，口渴，身困，入睡困难，甚则彻夜不寐，纳差，小便黄，大便尚调，舌红少苔，脉弦数。

处方：白虎加人参汤加减。

石膏30g（先煎）知母12g白条参9g北沙参20g生地黄20g玄参20g金银花20g谷麦芽各12g山楂20g神曲12g陈皮9g炒枣仁15g牡蛎30g（先煎）鳖甲18g（先煎）

7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后温服。

二诊（年8月31日）：放疗第17次，口鼻腔及舌边尖仍有破溃，口干苦，舌红苔少，脉弦。予上方去北沙参、神曲、陈皮；石膏改60g，白条参改12g，加菊花15g、石斛15g，续服七剂，煎服法同前。

三诊（年9月7日）：放疗第23次，仍有鼻咽疼痛、溃疡，口干苦，舌红少苔，脉沉。予上方去山楂、谷麦芽，石膏改80g、生地改30g、玄参改30g、金银花改30g、石斛改20g，加黄芪15g、白芨12g、五味子9g，续服七剂，煎服法同前。

四诊（年9月14日）：放疗27次结束，口鼻溃疡，咽痛，口干苦，失眠，身困，舌红少苔，脉沉。予上方去鳖甲、石斛、五味子，石膏减为30g，生地减为15g，白芨改15g；加黄连9g、栀子9g、黄柏12g、蒲公英15g、鸡内金20g，续服十四剂，煎服法同前。

五诊（年9月28日）：药后口鼻溃疡疼痛缓解，进食稍增，然口干严重，自觉口中无津，夜间为甚，失眠，舌红少苔，脉沉。予上方石膏改40g、生地改30g，加乌梅20g、五味子20g，续服七剂，煎服法同前。

复诊时诉口鼻腔处疮口已基本恢复，咽痛已无，余症亦有所改善，口干症状仍较为明显，乃守方加减继续调理月余。

按语

临床对于鼻咽部恶性肿瘤常首选放射治疗，其副作用多致口鼻咽处黏膜损伤，而出现口鼻腔溃破等症状。根据射线作用于人体表现观察所得，射线辐射属热毒范畴。本案以口腔溃疡为主要表现，可归属中医“口疮”、“口糜”。《素问·至真要大论》云“火气内发，上为口糜”，言明本病之发生与火邪上攻密切相关，而火邪犯病，虚实皆有，当实者泄之攻之，虚者补之清之。

案中患者受射线辐射，火热毒邪侵犯头面，热郁毒滞，伤津灼络，气郁血凝，不通则痛，故生口疮且咽部疼痛肿胀；热盛肉腐成脓，故见口疮化脓。邪热入体，伤津耗液，燔灼气阴，故见呼气灼热、口渴、身困、小便黄；外有火毒干犯，内见阴虚生热，阳不入阴，心神难安，故见不寐。邪气犯胃，胃气受损，故纳差。四诊合参，辨本案为热毒炽盛、气阴两伤证。吾师治以清热解毒、养阴生津，方选白虎加人参汤加减。本方原为仲师治阳明热盛，津气两伤之主方，可制亢阳，滋阴伤。

方中重用石膏辛甘大寒，主入肺胃气分，清热透邪而不伤阴，并能止渴除烦；知母苦寒质润，滋阴润燥，二者合用清热养阴之力尤强，且可清透热郁，邪热一去，则阴液得存。热毒阴伤，虚热乃生，两热相合，更为伤津耗气，故以人参、沙参、生地三药同用，大补已损之气阴，以防阴伤加重。玄参清热解毒，亦可养阴生津，与金银花同用以解外来之毒邪。脾胃为后天之本，但凡大病，当以顾护胃气为要，故以谷芽、麦芽、山楂、神曲、陈皮等健脾促运，开胃消食之品，顾护中焦脾胃运转，使气血生化有源。炒枣仁养心安神助眠；牡蛎、鳖甲一可散结消肿，二可敛阴潜阳助眠。全方标本同治，共奏清热解毒，散结消肿，养阴生津之功。

二诊时患者仍在放疗，热毒持续侵犯，持续灼津伤络，故症状变化不显。乃知此热毒盛，而药力轻，当急急除邪为要，故去神曲、陈皮，石膏加倍以增清热透邪之力；白条参加量，以石斛易沙参，加强顾护津液；加菊花助金银花清热解毒。三诊时症状相仿，病机同前，故继续加强养阴清热解毒，并加白芨收敛止血，消肿生肌；黄芪补气，五味子敛阴生津。四诊时放疗结束，则外来热毒绝源，仅留体内余邪肆虐，病轻药亦轻，故减少石膏、生地等寒凉之品用量，并加鸡内金顾护中焦，以防胃气受损；代之以黄连、栀子、黄柏、蒲公英等药清三焦气分余热。五诊时口疮缓解，而口干明显，此因毒热侵犯，损伤口腔腺体，且余邪留滞，继续耗气伤阴，故转换处方思路为养阴扶正为主，兼顾清除余邪；稍加石膏，透散余热，并加大生地养阴清热，重用乌梅、五味子酸甘化阴。后续以此法巩固调理，则诸症缓解，病去身痊。

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