中

四君子汤

六君子汤

加味归脾汤

加味逍遥散

五味异功散（五方见内钓）

补中益气汤（方见虚羸）

人参养荣汤（方见自汗）

加味小柴胡汤（方见痉症）

八珍散（十全大补去黄、肉桂）

六味地黄丸（方见肾脏）

1.《古今医案按》

不寐

汪石山治一女．年十五．病心悸．常若有人捕之．欲避而无所．其母抱之于怀．数婢护之于外．犹恐恐然不能安寐．医者以为病心．用安神丸、镇心丸、四物汤．不效．汪诊之．脉皆细弱而缓．曰．此胆病也．用温胆汤．服之而安．

〔附〕许学士治四明董生．卧则魂飞扬．身虽在床而神魂离体．惊悸多魇．通宵不寐．群皆以为心病．医之无效．许曰．以脉言之．肝经受邪．游魂为变．非心也．以肝有邪．魂不得归于肝．是以卧则飞扬若离体也．肝主怒．必小怒则剧．用真珠母为君．龙齿佐之．因有龙齿安魂虎睛定魄之说．

震按此二条．俱凭兼见之证．辨为肝胆之病．若汪案之脉细弱而缓．何以不认作阳气两虚．许案不载脉象．亦难核辨．然肝胆之不寐易治．而心之不寐难瘥．盖心藏神．肾藏精与志．寐虽由心．心赖肾之上交．精以合神．阴能包阳．水火既济．自然熟寐．内经谓阳气满则阳跷盛．不得入于阴．阴虚．故目不瞑．又云．阴跷阳跷．阴阳相交．阳入阴．阴出阳．交于目锐．阳气盛则目．阴气盛则瞑目．此是不寐要旨．非肝胆病之不寐也．如人并无外邪侵扰．亦无心事牵挂．而常彻夜不寐者．其神与精必两伤．大病将至．殊非永年之兆．虽投补心补肾之药．取效甚难．即内经秫米半夏汤．亦有效有不效．或初效继不效．而病者辗转床褥．必求其寐．愈不肯寐．更生烦恼．去寐益远．慈山先生老老恒言云．寐有操纵二法．操者如贯想头顶．默数鼻息．返观丹田之类．使心有所着．乃不纷驰．庶可获寐．纵者任其心游思于杳渺无朕之区．亦可渐入朦胧之境．此诚慧心妙悟．可补轩岐所不逮．

1.《临证指南医案》

不寐

倪多痛阳升。阴液无以上注。舌涸赤绛。烦不成寐。当益肾水以制心火。（心火）

鲜生地元参麦冬绿豆皮银花竹叶心

吴少阳郁火。不寐。（胆火）

丹皮半夏钩藤桑叶茯苓橘红

程（氏）上昼气逆填脘。子夜寤不肯寐。乃阳气不降。议用温胆汤。温胆去枳实加金斛滚痰丸二钱五分。

顾（四四）须鬓已苍。面色光亮。操心烦劳。阳上升动。痰饮亦得上溢。灵枢云。阳气下交入阴。阳跷脉满。令人得寐。今气越外泄。阳不入阴。勉饮酒醴。欲其神昏假寐。非调病之法程。凡中年已后。

男子下元先损。早上宜用八味丸。晚时用半夏秫米汤。（阳跷脉虚）

某阳不交阴。夜卧寐躁。小半夏汤。

赵（氏）呕吐眩晕。肝胃两经受病。阳气不交于阴。阳跷穴空。寤不肯寐。灵枢方半夏秫米汤主之。

又接用人参温胆汤。

某（四二）脉涩。不能充长肌肉。夜寐不适。脾营消索。无以灌溉故耳。当用归脾汤意温之。（脾营虚）

嫩黄于术茯神远志枣仁当归炙草桂圆新会皮

某肝阳不降。夜无寐。进酸枣仁法。（胆液亏阳升虚烦）

枣仁知母炙草茯神小麦川芎

某不寐六十日。温胆诸药不效。呕痰不适。明系阳升不降。用金匮酸枣仁汤。

枣仁知母茯苓川芎炙草

陈阴精走泄。复因洞泻。重亡津液。致阳暴升。胃逆。食入欲呕。神识不静无寐。议酸枣仁汤。

枣仁（五钱）炙草（五分）知母（二钱）茯苓（二钱）

某（三三）寤不成寐。食不甘味。羸。脉细数涩。阴液内耗。厥阳外越。化火化风。燔燥煽动。此属阴损。

最不易治。姑与仲景酸枣仁汤。

枣仁（炒黑勿研三钱）知母（一钱半）云茯神（三钱）生甘草（五分）川芎（五分）

田脏液内耗。心腹热灼。阳气不交于阴。阳跷穴空。令人寤不成寐。灵枢有半夏秫米法。但此病乃损及肝肾。欲求阳和。须介属之咸。佐以酸收甘缓。庶几近理。（肝肾阴亏阳浮）

龟胶淡菜熟地黄柏茯苓萸肉五味远志

又咸苦酸收已效。下焦液枯。须填实肝肾。

龟鹿胶熟地苁蓉天冬萸肉五味茯苓羊内肾

不寐之故。虽非一种。总是阳不交阴所致。若因外邪而不寐者。如伤寒疟疾等暴发。营卫必然窒塞。升降必然失常。愁楚呻吟。日夜难安。当速去其邪。攘外即所以安内也。若因里病而不寐者。或焦烦过度。而离宫内燃。从补心丹。及枣仁汤法。或忧劳愤郁。而耗损心脾。宗养心汤。及归脾汤法。或精不凝神。而龙雷震荡。当壮水之主。合静以制动法。或肝血无藏。而魂摇神漾。有咸补甘缓法。胃病则阳跷穴满。有灵枢半夏秫米汤法。胆热则口苦心烦。前有温胆汤。先生又用桑叶丹皮山栀等。轻清少阳法。营气伤极。人参人乳并行。阳浮不摄。七味八味可选。余如因惊宜镇。因怒宜疏。饮食痰火为实。新产病后为虚也。（邵新甫）

徐评不寐之因不一。案中十不得一。博考方知。

1.《针灸学》

十三、不寐

指以经常不易入睡或睡不深熟为特征的一种病证。

1．主证：难以入寐，寐而易醒，醒后不易再睡，亦有时寐时醒甚或彻夜不寐等。病因不同，各有兼证；如属心脾亏损，则为多梦易醒、心悸、健忘、易汗出、脉多细弱；肾虚则头晕、耳鸣、遗精、腰酸、舌红、脉细数；心胆气虚则见心悸多梦、喜惊易恐、舌淡、脉弦细；精志抑郁肝阳上扰则为性情急燥易怒、头晕、头痛、胁胀胀痛、脉弦；胃中不和则见脘闷暧气或脘腹胀痛、苔厚腻，脉滑等证。

2．治法：以安神为主。根据辩证选穴，针用补法或平补平泻法，或针灸并用。

3．处方；神门、三阴交。

心脾亏损加心俞、厥阴俞、脾俞；肾亏加心俞、太溪；心胆气虚加心俞、胆俞、大陵、丘墟；肝阳上扰配肝俞、间使、太冲；脾胃不和配胃俞、足三里。

1.《医学集成》

不寐

清臣曰：不寐一证，多由精血亏损，无以养心，心虚则神不守舍，故令人不寐。治法以养血安神为主。

心虚血少，养荣汤：生地六钱、茯神五分、枣仁、麦冬各三钱、五味十粒、桂元三个、竹茹、灯心。

心虚火盛，朱砂安神丸：生地五两、当归二两、黄连两半、甘草五钱，为丸，朱砂一钱为衣、服。

心胆虚弱，高枕无忧散：潞参、茯神、陈皮、半夏、枳实、石膏、麦冬、枣仁、甘草、桂元、竹茹。

痰涎扰心，温胆汤，加枣仁、远志、五味。一加南星、枣仁。

心肾不交，上下两济丹：熟地一两、焦术五钱、枣皮三钱、人参一钱、黄连、肉桂各五分。

血虚肝燥，安睡丹：熟地一两、生地、当归、白芍各五钱、菊花三钱、枣皮、枸杞各二钱、甘草一钱。

思虑过度，养心汤：二地、当归、潞参、茯神、莲米、麦冬、枣仁、柏仁、炙草、五味、灯心。

劳伤心脾，归脾汤。

历久不愈，安睡如神汤：人参、茯苓、茯神、焦术、山药、枣仁各三钱、远志八分、炙草一钱，研，寒水石二钱，朱砂一钱，冲服。

睡诀云：睡则必侧，觉正而伸，早晚以时，先睡心，后睡眼，晦庵以此为古今未发之妙。

1.《辨证录》

不寐门（五则）

人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。方用上下两济丹∶

人参（五钱）熟地（一两）白术（五钱）山茱萸（三钱）肉桂（五分）黄连（五分）水煎服。一剂即寐。

盖黄连凉心，肉桂温肾，二物同用，原能交心肾于顷刻。然无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。得熟地、人参、白术、山萸以相益，则交接之时，既无刻削之苦，自有欢愉之庆。然非多用之则势单力薄，不足以投其所好，而餍其所取，恐暂效而不能久效耳。

此症用芡莲丹亦佳。

人参茯苓玄参熟地生地莲子心山药芡实（各三钱）甘草（一钱）水煎服。四剂安。

人有忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭，欲求一闭目而不得者，人以为心肾之不交也，谁知是肝气之太燥乎?夫忧愁之人，未有不气郁者也。气郁既久，则肝气不舒；肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾。然而肝木大耗，非杯水可以灌溉，岂能堪日日之取给乎!于是肾水亦枯，而不能供肝木之涸矣。其后肾止可自救其焦釜，见肝木之来亲，有闭关而拒矣。肝为肾之子，肾母且弃子而罔顾，况心为肾之仇，又乌肯引火而自焚乎?所以坚闭而不纳也。治法必须补肝血之燥，而益肾水之枯，自然水可以养木，而肝可以交心也。方用润燥交心汤∶

白芍（一两）当归（一两）熟地（一两）玄参（一两）柴胡（三分）菖蒲（三分）水煎服。一剂而肝之燥解，再剂而肝之郁亦解，四剂而双目能闭而熟睡矣。

此方用芍药、当归以滋其肝，则肝气自平；得熟地以补肾水，则水足以济肝，而肝之血益旺；又得玄参以解其心中之炎，而又是补水之剂；投之柴胡、菖蒲解肝中之郁，引诸药而直入于心宫，则肾肝之气自然不交而交也。

此症用安睡丹亦妙。

白芍生地当归（各五钱）甘草（一钱）熟地（一两）山茱萸枸杞（各二钱）甘菊花（三钱）水煎服。二剂即闭目矣，十剂全愈。

人有夜不能寐，恐鬼祟来侵，睡卧反侧，辗转不安，或少睡而即惊醒，或再睡而恍如捉拿，人以为心肾不交，而熟知乃胆气之怯也。夫胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心。胆气既虚，至不敢相延心肾二气而为之介绍，心肾乃怒其闭门不纳，两相攻击，故胆气愈虚，惊悸易起，益不能寐耳。治法宜补少阳之气。然补少阳，又不得不补厥阴也。盖厥阴肝经，与少阳胆经为表里，补厥阴之肝，正补少阳之胆耳。方用肝胆两益汤∶

白芍（一两）远志（五钱）炒枣仁（一两）水煎服。一剂而寐安，二剂而睡熟，三剂而惊畏全失。

此方白芍入肝入胆，佐以远志、枣仁者，似乎入心而不入胆。不知远志、枣仁既能入心，亦能入胆，况同白芍用之，则共走胆经，又何疑乎。胆得三味之补益，则胆汁顿旺，何惧心肾之相格乎。

此症用无忧汤亦甚妙。

白芍（五钱）竹茹（三钱）炒枣仁（三钱）人参（三钱）当归（五钱）

一剂睡宁，四剂全愈。

人有神气不安，卧则魂梦飞扬，身虽在床，而神若远离，闻声则惊醒而不寐，通宵不能闭目，人以为心气之虚也，谁知是肝经之受邪乎?夫肝主藏魂，肝血足则魂藏，肝血虚则魂越，游魂亦因虚而变也。今肝血既亏，肝脏之中无非邪火之气，木得火而自焚，魂将安寄?自避出于躯壳之外，一若离魂之症，身与魂分为两也。然而离魂之症与不寐之症，又复不同。离魂者魂离而能见物，不寐而若离魂者，魂离而不能见物也。其所以不能见物者，阴中有阳，非若离魂之症绝于阴耳。治法祛肝之邪，而先补肝之血，血足而邪自难留，邪散而魂自归舍矣。方用引寐汤∶

白芍（一两）当归（五钱）龙齿末（火，二钱）菟丝子（三钱）巴戟天（三钱）麦冬（五钱）柏子仁（二钱）炒枣仁（三钱）茯神（三钱）水煎服。一剂而寐矣，连服数剂，梦魂甚安，不复从前之飞越也。

此方皆是补肝、补心之药，而用之甚奇者，全在龙齿。古人谓治魄不宁者，宜以虎睛；治魂飞扬者，宜以龙齿，正取其龙齿入肝而能平木也。夫龙能变化动之象也，不寐非动乎，龙虽动而善藏，动之极正藏之极也。用龙齿以引寐者，非取其动中之藏乎。此亦古人之所未言，余偶及之，泄天地之奇也。

此症用枝汤亦效。

炒栀子（三钱）甘草（一钱）白芍当归炒枣仁（各五钱）丹砂（一钱）远志（八分）柴胡（三分半夏（一钱）水煎服。四剂愈。

人有心颤神慑，如处孤垒，而四面受敌，达旦不能寐，目眵眵无所见，耳聩聩无所闻，欲少闭睫而不可得，人以为心肾之不交也，谁知是胆虚而风袭之乎?夫胆虚则怯，怯则外邪易入矣。外邪乘胆气之虚，既入于胆之中，则气无主，一听邪之所为。胆欲通于心，而邪不许；胆欲交于肾，而邪又不许，此目之所以眵眵，而耳之所以聩聩也。心肾因胆气之不通，亦各退守本宫，而不敢交接，故欲闭睫而不可得也。夫胆属少阳，少阳者木之属也，木与风同象，故风最易入也。风乘胆木之虚，居之而不出，则胆畏风之威，胆愈怯矣。胆愈怯而无子母之援，何啻如卧薪尝胆之苦，又安得悠然来梦乎。治法必补助其胆气，佐以祛风荡邪之品，则胆气壮而风邪自散，庶可高枕而卧矣。方用祛风益胆汤∶

柴胡（二钱）郁李仁（一钱）乌梅（一个）当归（一两）川芎（三钱）麦冬（五钱）沙参（三钱）竹茹水煎服。连服二剂，而颤慑止，再服二剂，而见闻有所用，人亦熟睡矣。

此方绝不治心肾之不交，而惟泻胆木之风邪，助胆木之真气，则胆汁不干，可以分给于心肾，自然心肾两交，欲不寐得乎。

此症亦可用助勇汤∶

荆芥当归（各三钱）防风天花粉（各一钱）川芎竹茹（各二钱）枳壳独活（各五分）水煎服。二剂愈。

1.《医述》

不寐（附欠）

经义

不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰∶胃不和则卧不安，此之谓也。（《素问》）

帝曰∶病不得卧者，何气使然？岐伯曰∶卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。

○帝曰∶老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？

岐伯曰∶壮者之气血盛，肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，营气衰少，卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。（《灵枢》）

哲言

不寐，夜常长寤也。阴虚清清不寐，痰扰神昏不寐。不瞑，夜目不闭也。卫气不入于阴，则目不瞑；阳邪入于阴，烦躁不得瞑。不得卧，身不得仆也。水气卧则喘，喘故不得卧。卧不安，反侧不得安卧也。（《医阶辨证》）

不寐之故，大约有五∶一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。大端虽五，然虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。（《医宗必读》）

不寐虽病有不一，然惟知邪、正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者多虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此言外邪深入之扰也。如痰、如火、如寒气水气、如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。此外则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。知此二者，则知所以治矣。

○饮浓茶则不寐，心有事亦不寐，以心气之被伐也。盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，是以不寐也。又心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。故欲求寐者，当养阴中之阳，及去静中之动，则得之矣。（张景岳）

卫气行阳则寤，行阴则寐，故寐属阴而寤属阳也。不寐由阴气之虚，不寤由阳气之困，故不寐当养阴，而不寤当养阳也。若年高之人，昼反多卧，而夜反不寐者，此其阴阳反背，营卫之行，失其常度，不可治也。（沈朗仲）

《内经》概言卫气不得入于阴而不得卧，尚未能尽其心肾神交入阴之至理也。盖心主血而藏神，若元阴不足，则不能生血，血少则神无所倚矣。夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神归于肾舍也。心虚则神不能归舍于肾，故不能成寐；肾虚则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。是以壮年肾阴强盛，则睡熟而长；老年阴气衰弱，则睡微而短。且有形之阴水既亏，则无形之相火流灼，以致神魂散越，睡卧不安。

故不寐、健忘两证，虽似心病，实由于肾虚也。（《冯氏锦囊》）

热气伏于里，则喜睡；热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。亦有心火不降而不眠者，此即阳不交于阴耳。（成无己）

人卧则血归于肝，气归于肾。肾开窍于耳，故寐而能闻。肝在味为酸，故寤多口酸。然其所以归肾、归肝者，皆胃为之传送，故胃不和则卧不安。胆热则肝不受血，心肾不交则肾不纳气，不寐之病所由起也。

○肾虚则气趋于肾，故但欲寐为肾病。肝虚则血恋于肝，故嗜卧为肝病。（《医参》）

补编

不寐一证，责在营卫之偏胜，阴阳之离合。医家于卫气不得入阴之旨而细心体会之，则治内虚不寐，何难之有？夫卫气昼行于阳二十五度而主寤，夜行于阴二十五度而主寐。平人夜卧之时，呵欠先之者，以阳引而升，阴引而降，阴阳升降，然后渐入睡乡。若肝肾阴亏，阳浮于上，营卫不交，神明之地扰乱不安，万虑纷纭，却之不去，由是上者颧赤，中则脘胀，下则便数，坐以待旦，欲求其目瞑也得乎？又常见初睡之时，忽然跳跃，似惊而醒，医以为心虚胆怯，孰知不然。何也？缘阳升阴降，阴阳交合，有造化自然之妙。奈营弱卫强，初入之时，契合浅而脱离快，升者复升，降者复降，形体之间，自不觉如有所坠而复寤矣。明乎此，则治阴虚不寐者，必须壮水之主，以镇阳光。盖水壮则火熄，心静则神藏，乙癸同源，而藏魂之脏，亦无相火妄动之患。倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐者，又宜归脾、八味，阴阳相济，益火之原。盖阳生则阴长，逆治则火藏而心神自安其位耳。至于外感时疫而不寐者，乃邪气之耗扰；内伤停滞而不寐者，乃胃中之乖戾。更有喘咳不休，诸痛不止，疟痢不愈而不寐者，无非本证之累及，但治其受困之由，而无有不酣睡者矣。虽然，治外因者易，治内因者难。先君子于阴不维阳不寐一证，专用纯甘之味，加入犀角、羚羊、龟版、虎睛、琥珀、龙齿、珍珠，以物之灵而引人之灵，两相感召，神有凭根据，诚法中之善者也。彼逍遥散之舒肝，补心丹之安神，温胆汤之化痰，未为不善，是在用之者为何如耳！（汪蕴谷）

不寐故非一种，总是阳不交阴所致。若因外邪而不寐者，如伤寒、疟疾等证暴发，营卫窒塞，升降失常，愁楚呻吟，日夜难安，当速去其邪，攘外即所以安内也。若因里病而不寐者，或焦烦过度而离宫内燃，从补心丹及枣仁汤法。或忧劳愤郁而耗损心脾，宗养心汤及归脾汤法。或精不凝神而龙雷震荡，当壮水之主，合静以制动法。或肝血无藏而魂摇神漾，有咸补甘缓法。胃病则阳跷穴满，有半夏秫米汤。胆热则口苦心烦，有温胆汤及桑叶、丹皮、山栀轻清少阳法。营气伤极，人参、人乳并行。阳浮不摄，七味、八味可选。余如因惊宜镇，因怒宜疏。饮食、痰火为实，新产、病后为虚。（《临证指南》）

不寐有由真阴亏损，孤阳漂浮者，此水亏火旺，火主乎动，气不得安。盖肺为上窍，居阳分至高，肾为下窍，居阴分最下。肺主气，肾藏气，旦则上浮于肺而动，夜则下入于肾而静。仙家所谓子藏母胎，母隐子宫，水中金也。若水亏火旺，肺金畏火，不纳肾水，阴阳俱动，故不寐。治宜六味丸加知、柏之类。有由胃不和者，盖胃气本下行，而寐亦从阴而主下，今胃气上逆，则壅于肺而息有音，不得从其阴降之道，故亦不寐。药宜橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲之类。（沈金鳌）

妇人肥盛，多郁不得眠者，从郁结痰火治。大抵胆气宜静，浊气痰火扰之则不眠，宜用温胆汤、猪胆汁、炒半夏曲，加柴胡、枣仁，立效。

○平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。举世用补心安神药鲜效。曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。《内经》用半夏汤涤其痰饮，阴阳通，其卧立至。（张路玉）

凡病后、产后不得眠者，此皆血气亏虚，心脾二脏不足。

虽有痰火，不可过攻，当以补养为君，而略佐清痰火之药。其有不因病后而不寐者，虽属痰火有余，而处治亦必佐以养血补虚之药，方为妥当。（徐东皋）

凡治病者，服药即得寐，此得效之征也。正以邪居神室，卧必不安，若药已对证，则一匕入咽，群邪顿退，盗贼甫去，民即得安。此其治乱之机，判于顷刻，药之效否，即此可知。其有误治妄投者，反以从乱，反以助虐，必致烦恼懊，更增不快。知者见几，当以此预知矣。（张景岳）

选案

一人患阴虚火旺，彻夜不眠者两月，食废形削。方用人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味子、麦冬，佐以琥珀、辰砂、金银器，百剂而瘳。此证心经虽有火，幸未灼肺，多服补阴收敛之剂，水火自然升降矣。（缪仲淳）

宛平王中堂，患一奇证，每寐即梦持重搬运，甚觉困乏而醒，睡去，其梦如故，一夜数十次。医用参、归、枣仁、茯神、远志养血安神之药，愈服愈甚。诊脉两寸洪大有力，两关洪大兼弦，两尺洪弦无力，知为药误。盖寐者，心神藏纳于肾，乃水火既济之时。心犹人也，肾犹舍也，今心阴不足，肾火独亢，乃遂上炎之性，而失下交之象矣。盖心中之水，真水也；肾中之火，真火也。水火互藏其根，故心能下交，肾能上摄。今心肾已成不交之象，复补其心阳，愈增其上炎之势，焉能使阳会于阴，元神凝聚于内乎？乃以重剂八味汤，加牛膝、五味子，用灯心、莲子作引，数服而愈。（冯楚瞻）

一妇不眠两月，眩晕胁痛，咳嗽呕吐。医谓气血两虚，服补药不效。诊左关脉弦数有力，右关弦滑而濡。

断为肝火上逆，脾有湿痰。盖脾为心之子，脾有邪则心不能舍于脾，谓之母不舍子，故不眠。脾中有痰，故作晕亦作呕；肝火上逆，故作咳作呕亦作晕。方用半夏、陈皮、苍术、煨姜，燥脾中之湿痰；黄连、香附、竹茹、白芍，平上逆之肝气。吐痰碗许而愈。（吴天士）

四明董生，病患神志不安，每卧觉身在床而神魂离体，惊悸无寐。医作心病治，不效。予诊之曰∶此肝病也。肝虚，邪气袭之。肝藏魂者也，游魂为变。平人肝不受邪，卧则魂归于肝，神安而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以飞扬若离体也。董生欣然曰∶前此未之闻，虽未服药，已觉沉去体矣，愿求良治。处方用珠母为君，龙齿佐之，珠母入肝，龙齿与肝相类。龙齿、虎睛，人以为镇心之用，殊不知龙齿安魂，虎晴定魄，各从其类也。盖东方苍龙，木也，属肝而藏魂；西方白虎，金也，属肺而藏魄。龙能变化，故魂游而不定；虎能专静，故魄止而有守。治魄不守者宜虎睛，治魂飞扬者宜龙齿。服药一月而痊。（《赤水玄珠》）

有人卧则觉身外有身。盖人卧则魂归于肝，此由肝虚邪袭，魂不归舍，名曰离魂。用人参、龙齿、茯神各一钱，煎汤，调朱砂末一钱，睡时服。三夜后，真者气爽，假者化矣。（《同寿录》）

附欠

肾为欠。

○胃足阳明之脉，是动则病振寒，善数伸欠。

○二阳一阴发病，主惊骇，善噫善欠。

○疟之始作也，善伸数欠。（《素问》）

帝曰∶人之欠者，何气使焉？岐伯曰∶卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧。阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。（《灵枢》）

肾病，面黑，善恐数欠。（《难经》）

夫中寒家善欠。（《金匮》）

气乏，故欠伸引之。（《医学入门》）

《内经》虽以欠隶诸阳明，然必由少阴经气下郁，不能上走阳明，胃气因之不舒，而频呼数欠，以泄其气，舒其经。若少阴气不下郁，胃气虽泄，则但呵而不欠也。（张路玉）

阳引而上，阴引而下，寤后之欠然也。若将卧之欠，则必阴引而上，阳引而下矣。何也？肝上而肾居下也。（《医参》）

1.《万病回春》

不寐

健忘惊悸、怔忡失志、不寐心风，皆从痰涎沃心，以致心气不足。若用凉剂太过则心火愈微、痰涎愈盛而病益深，宜理痰气。

高枕无忧散治心胆虚怯，昼夜不睡。

陈皮半夏（姜制）白茯苓（去皮）枳实（麸炒）竹茹麦门冬（去心）龙眼肉石膏（各一钱半）人参（五钱）甘草（一钱半）

上锉一剂。水煎服。

酸枣仁汤治多睡及不睡。

酸枣仁（和皮微炒）人参（去芦）白茯苓（去皮，各等分）

上锉一剂。水煎，如不要睡，即热服；如要睡，即冷服。

胆虚不眠，寒也。用酸枣仁（炒），为末，竹叶煎汤调服。胆实多睡，热也。用酸枣仁（生）为末，茶、姜汁调服。

一小儿十五岁，因用心太过，少寐惊悸、怔忡恶寒。先用补中益气汤、茯苓、酸枣、远志，恶寒渐止；又用加味归脾汤，惊悸少安；又用养心汤而痊。

1.《类证治裁》

不寐论治

阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。《灵枢》曰∶卫气日行于阳，夜行于阴，厥气客于脏腑，则卫气行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得行于阳则阳气虚，故目闭。《素问》曰∶阴虚故目不瞑，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。饮以半夏汤，其卧立至。盖不寐多由思虑劳神，惊忧怒火，气郁生涎，用半夏汤。半夏除痰而利小便，秫米益阴而利大肠，则阴阳交通而得卧也。又曰∶胃不和则卧不安，盖胃气主降，若痰火阻痹，则烦扰不寐也。宜橘红、茯苓、石斛、半夏、炙草、枳实、楂肉、神曲之属。又曰∶卧则喘者，是水气之客也，此水停心下，不得眠。宜茯苓甘草汤。若夫心血不足，或神不守舍，宜归脾汤、琥珀养心丹。由肝虚受邪，梦中惊悸，魂不守舍。先服独活汤，后服珍珠母丸。《纲目》曰∶人卧则血归于肝。今血不静，卧不归肝，故惊悸不得卧也。由营卫俱虚，神魂失守，七福饮，或大补元煎。由胆火郁热，口苦神烦，温胆汤加丹皮、山栀、钩藤、桑叶。由肾阴久亏，孤阳浮越，六味汤加淡菜、龟胶、五味子。由心火焦烦，津干口渴，宜补心丹。由惊恐伤神，心虚不安，养心汤，定志丸。由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐，归芍六君子汤，或益气安神汤。由胆虚不眠，定志丸加熟枣仁，或炒枣仁一两，研末，酒调服。由心胆俱怯，触事易惊，十味温胆汤。

由病后虚烦不眠，竹叶石膏汤，茯苓补心汤。由虚劳烦热不寐，金匮酸枣仁汤，或枣半汤。由高年血衰不寐，圣愈汤。有喘不得寐者，苏子竹茹汤。经曰∶肺者脏之盖也。肺气盛，则肺大不能偃卧。有卧易惊醒者，鳖甲羌活丸。有通宵不寐者，安卧如神汤。有烦不得寐，服药不效者，栀豉汤下朱砂安神丸。有病久余热不止，遗精不寐者，六味丸加炒枣仁、五味子。病后及吐下后，与溃疡不得眠者，属胆虚。人参、茯神、枣仁、陈皮、麦冬、龙眼为主。有火脉数，加知母、黄连、竹茹。心烦，加炒山栀。《医通》曰∶凡妇人肥盛，多郁，不得眠者吐之，从郁结痰火治。温胆汤，用猪胆汁炒半夏曲，加柴胡、熟枣仁。凡怔忡惊恐健忘，癫狂失志不寐，皆由痰涎沃心，以致心气不足。若凉心之剂太过，则心火愈微，痰涎愈盛，惟以理痰顺气，养心安神，为第一义。导痰汤加茯神、人参、石菖蒲。

附方

〔内经〕半夏汤半夏（五合）秫米（一升）用清水扬万遍，煮服汗出，即已。

〔卧喘〕茯苓甘草汤见本卷怔忡。

〔心血〕归脾汤见二卷劳瘵。

〔安神〕琥珀养心丹见本卷怔忡。

〔风邪〕独活汤见本卷怔忡。

〔肝虚〕珍珠母丸见本卷怔忡。

〔营卫〕七福饮见三卷郁。

〔补元〕大补元煎见一卷中风。

〔胆热〕温胆汤见一卷温。

〔滋阴〕六味汤见一卷中风。

〔心火〕补心丹见一卷火。

〔心虚〕养心汤见二卷劳瘵。

〔心虚〕定志丸见本卷癫狂。

〔脾虚〕归芍六君子汤六君子汤加归芍

〔脾虚〕益气安神汤参苓草归地麦连枣仁远志胆星竹叶

〔心胆〕十味温胆汤温胆汤加人参熟地枣仁远志五味（各一钱）

〔虚烦〕竹叶石膏汤见一卷伤风。

〔心烦〕茯苓补心汤苓夏陈草归地麦冬茯神竹叶灯心

〔补肝〕金匮酸枣仁汤见一卷中风。

〔虚烦〕枣半汤枣仁半夏地黄

〔血衰〕圣愈汤见二卷劳瘵。

〔卧喘〕苏子竹茹汤苏子竹茹橘皮桔梗甘草

〔惊醒〕鳖甲羌活丸羌独防芎参味草鳖甲枣仁牛膝蔓荆

〔通宵〕安卧如神汤茯苓茯神白术山药寒水石枣仁（各一钱）远志炙草（各五分）

人参（四分）辰砂（五分）

〔虚烦〕栀豉汤栀子豆豉

〔心火〕朱砂安神丸见二卷汗。

〔涤痰〕导痰汤见一卷中风。

1.《冷庐医话》

不寐

韩飞霞谓黄连、肉桂能交心肾于顷刻，震泽毛慎夫茂才元勋，尝用之而奏效。某年四十余，因子女四人痧痘连绵，辛勤百日，交小暑后，忽然不寐，交睡则惊恐非常，如坠如脱，吁呼不宁，时悲时笑，毛诊之，谓由卫气行于阳，不得入于阴，乃心肾不交之症，用北沙参、生地、麦冬、当归、远志、炙草、白芍、茯神、川连二分，肉桂一分，以甘澜水（长流水扬之万遍为甘澜水。）先煮秫米一两，去渣，将汤煎药，服之全愈。毛居黎里镇，读书三十年，中岁行道，名著一时。

汪春圃《拔粹医案》亦有以黄连、肉桂治不寐症者，丁俊文每日晡后发热微渴，心胸间怔忡如筑，至晚辄生懊，欲骂欲哭，昼夜不能寐，诸药不效，延至一载有余，汪诊其脉，左寸浮洪，两尺沉细，知属阴亏阳盛，仿《灵枢》秫米半夏汤，如法煎成，外用肉桂三钱，另煎待冷，黄连三钱，另煎，乘热同和入内，徐徐温服，自未至戌尽剂，是夜即得酣睡，次日巳牌方醒，随用天王补心丹，加肉桂、枸杞、鹿胶、龟胶等味制丸，调理全愈。偶从杭城沈雨溥书坊购得《医学秘旨》一册，有治不睡方案云∶余尝治一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交，以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，则阴阳配合之妙也。书系抄本，题曰西溪居士着，不知何许人，识以俟考。

不寐之症，由于思虑伤脾，繁冗劳心者，非专恃医药可治。《老老恒言》谓不寐有操纵二法∶操者如贯想头顶，默数鼻息，返观丹田之类，使心有所着，乃不纷驰，庶可获寐。纵者任其心游思于杳渺无朕之区，亦可渐入朦胧之境。余谓二法之中，纵法尤妙。盖操则心犹矜持，未极恬愉之趣，不若纵之游行自在也。特恐稍涉妄想，即难奏效，尤当寓操于纵为佳。

余师归安沈鹿坪先生焯，官台州教授时，因阅文繁劳，患怔忡不寐，有人传一法云∶每夜就枕后，即收敛此心，勿萌杂念，惟游思于平素所历山水佳处，任情一往，定而能静，久而久之，心渐即于杳漠之中，则不期寐而自寐矣。如法行之获效，是其能得纵法之要者。

1.《秘传证治要诀及类方》

不寐

不寐有二种。有病后虚弱及年高人阳衰不寐。有痰在胆经。神不归舍。亦令不寐。虚者六君子汤加炒酸枣仁。炙黄各半钱。痰者。宜温胆汤。减竹茹一半。加南星炒酸枣仁各半钱下青灵丹。

伤寒不寐。当于活人书中求之。

自惊悸以后诸证。亦可用温胆汤加。或同金银煎竹茹。则随其寒热虚实而去取之。导痰汤加石菖蒲半钱尤治。

大抵惊悸健忘。怔忡失志不寐。心风。皆是胆涎沃心。以致心气不足。若用凉心之剂。太过则心火愈微。痰涎愈盛。病愈不减。惟当以理痰气为第一义。

1.《医学衷中参西录》

1．心虚不寐

天津徐××，年六十六岁，于季春得不寐证。

病因因性嗜吟咏，暗耗心血，遂致不寐。

证候自冬令间有不寐之时，未尝介意，至春日阳生病浸加剧，迨至季春恒数夜不寐，服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫，心中时常发热，懒于饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行。大便干燥，恒服药始下。其脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。

诊断其左脉浮弦者，肝血虚损，兼肝火上升也，阴虚不能潜阳，是以不寐。其右脉弦而兼硬者，胃中酸汁短少更兼胃气上逆也。酸汁少则不能化食，气上逆则不能息息下行传送饮食，是以食后恒停胃脘不下。而其大便之燥结，亦即由胃腑气化不能下达所致。治此证者，宜清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汁，如此以调养肝胃，则夜间自能安睡，食后自不停滞矣。

处方生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）生杭芍（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）生麦芽（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）茵陈（钱半）甘草（二钱）

共煎一大盅，温服。

复诊将药煎服两剂，夜间可睡两三点钟，心中已不发热，食量亦少加增，大便仍滞，脉象不若从前之弦硬，遂即原方略为加减俾再服之。

处方生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）龙眼肉（三钱）生杭芍（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）生远志（钱半）茵陈（一钱）甘草（钱半）

共煎汤一大盅，温服。

效果将药连服三剂，夜间安睡如常，食欲已振，大便亦自然通下。惟脉象仍有弦硬之意，遂将方中龙眼肉改用八钱，俾多服数剂以善其后。

帮助人禀天地之气化以生，是以上焦之气化为阳，下焦之气化为阴。当白昼时，终日言语动作，阴阳之气化皆有消耗，实赖向晦燕息以补助之。诚以人当睡时，上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交。是以当熟睡之时，其相火恒炽盛暗动（得心阳之助），此心有益于肾也。至睡足之时，精神自清爽异常（得肾阴之助），此肾有益于心也。由斯知人能寐者，由于阳气之潜藏，其不能寐者，即由于阳气之浮越，究其所以浮越者，实因脏腑之气化有升无降也。是以方中重用赭石以降胃镇肝，即以治大便燥结，且其色赤质重，能入心中引心阳下降以成寐，若更佐以龙骨、牡蛎诸收敛之品以镇安精神，则更可稳睡。而方中未加入者，因其收涩之性与大便燥结者不宜也。又《内经》治目不得瞑，有半夏秫米汤原甚效验，诚以胃居中焦，胃中之气化若能息息下行，上焦之气化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。方中赭石与山药并用，其和胃降胃之力实优于半夏秫米，此乃取古方之义而通变化裁，虽未显用古方而不啻用古方也。

2．不寐兼惊悸

表兄赵××之妻，年近三旬，得不寐证，兼心中恒惊悸。

病因因家中诸事皆其自理，劳心过度，因得不寐兼惊悸病。

证候初苦不寐时，不过数日偶然，其过半夜犹能睡，继则常常如此，又继则彻夜不寐。一连七八日困顿已极，仿佛若睡，陡觉心中怦怦而动，即暮然惊醒，醒后心犹怔忡，移时始定。

心常发热，呼吸似觉短气，懒于饮食，大便燥结，四五日始一行。其脉左部弦硬，右部近滑，重诊不实，一息数近六至。

诊断此因用心过度，心热耗血，更因热生痰之证也。为其血液因热暗耗，阴虚不能潜阳，是以不寐，痰停心下，火畏水刑（心属火痰属水），是以惊悸。其呼吸觉短气者，上焦凝滞之痰碍气之升降也。其大便燥结者，火盛血虚，肠中津液短也。此宜治以利痰、滋阴、降胃、柔肝之剂，再以养心安神之品辅之。

处方生赭石（八钱轧细）大甘枸杞（八钱）生怀地黄（八钱）生怀山药（六钱）栝蒌仁（六钱炒捣）天冬（六钱）生杭芍（五钱）清半夏（四钱）枣仁（四钱炒捣）生远志（二钱）茵陈（钱半）甘草（钱半）朱砂（二分研细）

药共十三味，将前十二味煎汤一大盅，送服朱砂末。

复诊将药连服四剂，心中已不觉热，夜间可睡两点钟，惊悸已愈十之七八，气息亦较前调顺，大便之燥结亦见愈，脉象左部稍见柔和，右部仍有滑象，至数稍缓，遂即原方略为加减俾再服之。

处方生赭石（八钱轧细）大甘枸杞（八钱）生怀地黄（八钱）生怀山药（六钱）龙眼肉（五钱）栝蒌仁（五钱炒捣）玄参（五钱）生杭芍（五钱）枣仁（四钱炒捣）生远志（二钱）甘草（二钱）

共煎汤一大盅，温服。

效果将药连服六剂，彻夜安睡，诸病皆愈。

1.《张聿青医案》

不寐

（附多寐）

□

沈（右）便泄稍减，土中之木稍泄，而肝木究未疏和，左脉沉弦，腹仍痛。木旺则胃土失降，胸脘窒闷。

入夜不寐，所谓胃不和则寐不安也。

杭白芍（二钱防风一钱煎汁炒）制香附炒透半夏曲炒枳壳木瓜皮广木香广皮白蒺藜辰茯神

□

邵（右）脘腹胀满，面浮肌肿，寤难成寐。木旺脾虚，湿随气溢。拟调气运湿，宁神熄肝。

大腹皮茯苓皮砂仁炒枣仁（二钱）生薏仁（三钱）上广皮金铃子香附冬瓜子（四钱炒）炙内金（一钱五分）

又脘腹胀满稍舒，面浮较退，而气从上冲，则神烦不寐，口渴舌燥。冲气上逆。再育阴养肝。

阿胶珠（三钱）川雅连（三分）磁石（三钱）炙生地（四钱）朱茯神（三钱）干橘叶（一钱五分）白芍（二钱土炒）香附（二钱醋炒）鸡子黄（一枚调冲）

又气火稍平，逆气上冲大减，寐亦略安，脘腹略觉宽舒。再育阴以平气火，参泄木调气。

阿胶珠（三钱）川雅连（三分淡吴萸七粒同炒）炙生地（四钱）炒枣仁（二钱）金铃子（一钱五分）香附（二钱醋炒）白芍（一钱五分土炒）橘叶（一钱五分）朱茯神（三钱）鸡子黄（一枚调冲）

□

李（左）抱痛西河，木失条达，肝胃不协。由嗳噫泛酸而致咽中如阻，寤不成寐，心烦火升作厥。阳神扰攘。拟宁神熄肝参以化痰。

竹沥半夏（二钱）橘红（一钱）龙齿（三钱）枳实（一钱）茯苓神（各三钱）酸枣仁（二钱川连二分煎汁炒）竹茹（一钱）陈胆星（七分）黑山栀（三钱）夜交藤（四钱）竹沥（七钱）姜汁（少许）

又化痰宁神，仍难安寐，咽中如阻，气撑嗳噫，频转矢气。阳升不熄，脾胃气弱。拟扶土抑木，育阴宁神。

奎党参（三钱）大熟地（砂仁炙四钱）朱茯神（三钱）龙齿（三钱）杭白芍（一钱五分）法半夏（一钱五分）炙黑草（五分）炒枣仁（二钱）远志肉（五分）夜交藤（三钱）橘红（一钱）

□

翁（左）心肾两虚，神不守舍，多梦纷纭。每至暮夜，溲数且多。宜从心肾并调。

炙龟板（五钱）茯苓神（各二钱）石菖蒲（二分）党参（三钱）龙骨（三钱）炙螵蛸（三钱）白归身（酒炒二钱）远志肉（五分）炒枣仁（二钱）柏子霜（三钱）龙眼肉（四枚）

□

右经云、阳入于阴则寐，阴出之阳则寤。胃有湿痰，甲木不降，肝阳暗动，将寐之际，体辄跳动，以阳入于阴，而胆阳不降，致阳欲入而不能遽入也。痰在肝胃。拟化痰通降，阳气自潜入阴中。

制半夏炒枳实茯苓神白蒺藜泽泻橘红陈胆星海蛤壳白僵蚕姜汁

□

左痰饮客于胆府。自汗不能眠。

制半夏川连干姜炒秫米远志肉炒枣仁

□

右痰火不寐。前意出入，以觇动静。

粉丹皮炒枳实天竺黄上广皮陈胆星羚羊片云茯苓黑山栀制半夏炒竹茹

□

经莲山太守体丰于外，气瘠于内，气弱则脾土少运，生湿生痰。痰生于脾，贮于胃，胃为中枢，升降阴阳，于此交通。心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火之不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。肝木左升，胆木右降，两相配合。今中虚挟痰，则胃土少降，胆木不能飞渡中枢而从下行，于是肝木升多，胆木降少，肝升太过矣。太过而不生风、不鼓动阳气也得乎。胆木升浮，上为耳聋等症。病绪虽繁，不越气虚挟痰也。脉左弱缓大，右关带滑。问与切亦属相符。治法当务其要，不寐是也。经云、胃不和则卧不安。古圣于不寐之病，不曰心肾，独曰胃不和，岂无意哉。中枢之论，非臆说也。明者当能察之。

台参须炒枳实甜广皮牡蛎晚蚕砂茯苓神炒竹茹炒枣仁龙齿白蒺藜上濂珠（三分）西血珀（二分）川贝母（一钱五分三味研末蜜水调服）

□

左心、火也，居于上肾水也，居于下。火炎上，水吸之而下行。水沦下，火挈之而上溉。心肾两亏，水不能吸火下行，而纷纭多梦。火不能挈水上溉，而精辄自出。再交心肾。

朱茯苓炒枣仁左牡蛎（盐水炒）柏子霜块辰砂龙骨潼沙苑珍珠母天王补心丹（晨服三钱）

又惊动胆木，致乙木上升，甲木不降。一身之气，升多降少，则离火不能下行，自致坎水不能上承，离不中虚，坎不中满，是为未济，未有水火不济而能安寐者。风阳既盛，所有湿痰，鼓击上行，袭入脾络，言语謇涩，以脾脉散舌下故也。前法兼化风痰。

台参须炒枣仁远志肉白蒺藜茯苓神龙齿大麦冬九节菖蒲广橘红白僵蚕淮小麦金器（悬煎）

□

龙宗师人有阳气，阴之使也。人有阴气，阳之守也。故阳气常升，水吸之而下行，阳气无炎上之忧。阴气常降，阳挈之而上升，阴气无下泄之患。心为离火，肾为坎水，离在上而坎在下，离抱坎而中虚，坎承离而中满，太过者病，不及者亦病，阴阳配合，本不得一毫偏胜于其间也。姜附过剂以耗阴气，则在下之水，不克吸阳以下行，病遂以不寐始。阳胜于阴，由此而基。夫阳乃火之属，容易化风，经谓风善行而数变，阳之性毋乃类是。阴伤不能制伏其阳，致阳气游行背部及腹，时有热气注射，而热却不甚，但觉温温液液。以阳邻于火，而究非火也，故曰背为阳，腹为阴，以阳从阳，背热宜也。而涉于腹也何居，则以阴弱而阳乘之也。惟逢得寐，其热暂平，以水火既济，阴阳相纽，足以收其散越也。若阳气久亢无制，从阳化风，恐贻痱中之忧。差喜右脉濡缓，左寸关虽弦大，左尺细微，沉候有神，乃阴气足以内守之征。历进育阴酸收之品，所见甚高。惟是花甲之年，肾经之水，能保不虚，已属不易，何易言盈。况阳之有余，即是阴之不足，以酸收之，阳虽暂敛，未必常能潜伏。兹拟前人取气不取味之法，专以水介至阴之属，吸引阳气下行，使升降各得其常，病当循愈。特春升雷且发声之际，势难遽奏全功，一阴来复，当占勿药也。

玳瑁珍珠母龟甲心炙鳖甲牡蛎龙齿海蛤粉白芍女贞子朱茯神泽泻

复诊昨引阳气下行，原欲其阳伏阴中，而成既济。乃地气升发，昨为惊蛰，阳气正在勃动，晚间依然未睡，胸中不舒，稍稍咳痰，顿觉爽适，阳气两昼一夜未潜，右寸关脉顿洪大，沉取甚滑。夫以阳升之故，脉象遽随之而大，此阳系是虚阳无疑。而关部独滑，滑则为痰，盖津液为阳气所炼，凝成胶浊，胃中有痰，一定之理。心在上，肾在下，上下相交，惟胃中为交通之路，然后可以接合。今潜之而未能潜，必以交通之路，有所窒碍。拟从前意兼泄痰热，通其道以成水火既济之功。

玳瑁龙齿珍珠母栝蒌皮川贝母胆星羚羊片海蛤粉夜合花制半夏焦秫米竹沥

□

某卫气行于阳则寤，行于阴则寐。寐少寤多，卫之气偏于阳分，不入于阴，阴虚不能恋阳，阳不下潜。

舍补阴别无他法。

黑归脾汤加龟板制半夏秫米，另服磁朱丸。

□

郁（左）夜不成寐，脉细左关微弦右关带滑。心、离火也，肾、坎水也，离在上，坎在下，上下交通，其枢在胃，胃中为湿痰所据，则坎离相交之道路阻梗，遂致水火不能相媾，所有湿痰，悉借肝火而鼓动。欲媾阴阳，当通胃府，欲通胃府，当化湿痰，特粘腻之物，断难立予荡除，探手成功耳。

制半夏广皮枳实龙齿知母茯苓白蒺藜竹茹上徭桂（二分）川雅连（四分二味研细饭糊为丸开水先下）

复诊惊动胆木，甲木漂拔，乙木过升，致阳气有升无降。日久不寐，脉弦肤肿，经所谓热胜则肿也。升降乖违，而欲其水火相济也得乎。拟专降胆木，使升降各得其常。

制半夏广皮茯苓枳实竹茹辰砂天竹黄珍珠母龙齿磁石

另濂珠二分，辰砂一分，川贝三分，三味研末调服。

□

孙（左）脾肾两虚，饮食生痰，痰阻为喘者久。兹值春升之际，痰凭木火之势而化为热，以致竟夜不能交睫。脉左尺不藏，苔黄舌红，龙相亦动。拟潜阳和阳，参以苦泄。

川雅连（酸枣仁同炒）制半夏竹茹（盐水炒）知母茯苓神炒枳实上濂珠（三分）川贝母（五分二味研末调服）

□

廉（右）胆胃不降，水火不能交合。不寐眩晕，足膝软弱。下虚上实，图治不易。

人参须广皮茯苓神炒牛膝龙齿炒竹茹制半夏枳实煨天麻金毛脊夜交藤杜仲

又阳气时升时降，不寐时重时轻。法不外乎交合水火，熄肝化痰。

人参须砂仁炒枣仁茯苓神钩钩炒枳实橘皮龙齿制半夏天麻上徭桂川连（二味研末饭丸）

□

某体丰多湿，湿土生痰，痰盛则水火之升降被阻而为不寐也。

制半夏（三钱）橘皮（一钱）炒竹茹（一钱）龙齿（三钱）焦秫米（二钱）枳实（一钱）茯苓神（辰砂拌各二钱）夜合花（三钱）远志（甘草汤拌炒五分）

□

杨（左）肾水不足，耳常虚鸣，寤难成寐，痰多欲咳，行动气辄上逆。肾虚水火不能相济，火越于上，炼液成痰，所以痰多而欲咳也。拟升降水火，兼化痰热。

朱茯神夜交藤川贝母冬瓜子炒枣仁龙齿海蛤粉天花粉天王补心丹（五钱绢包入煎三钱开水先服）

又寐得稍安，耳鸣腰背酸楚，稍涉劳，遗精复发，多思妄虑。皆由肾水不足，肝木上升太过，胆木决断无权。拟滋肾养肝，交合心肾。

生龟板（六钱）茯神（三钱）龙齿（三钱）浓杜仲（三钱）沙苑（盐水炒三钱）豆衣（三钱）大生地（四钱）炒枣仁（二钱）生牡蛎（六钱）川贝母（二钱）

又阴虚气弱，气不运旋。阴柔之药，尚觉呆滞，宜以退为进。

大生地（砂仁炙四钱）新会皮（一钱）炒枣仁（二钱）杭白芍（一钱五分）潼沙苑（三钱）生山药（三钱）茯苓神（各二钱）沉香曲（二钱炒）浓杜仲（三钱）生熟谷芽（檀香汤炒各一钱五分）

又滋水宁神，脉症相安。前法扩充之。

大生地（砂仁炙四钱）潼沙苑（盐水炒三钱）制半夏（一钱五分）茯神（三钱）生牡蛎（四钱）柏子霜（二钱）炙龟板（四钱）炒枣仁（二钱）甘杞子（三钱）浓杜仲（三钱）杭白芍（一钱五分酒炒）上广皮（一钱）女贞子（三钱酒蒸）

又神能守舍，而肺感风邪，咳虽不甚，咽痒痰出不爽。药宜以退为进。

杏仁泥（三钱）川贝母（二钱）池菊花（一钱五分）橘红（一钱）冬瓜子（三钱）茯苓（三钱）桔梗（八分）桑叶（一钱）生梨肉（一两）枇杷叶（四片）

□

某大病之后，元气未复。兹以惊动肝胆，心悸少寐。脉细左弦。宜宁神以潜阳气。

人参须（另煎冲一钱）于术炭（一钱五分）炒枣仁（二钱）茯苓（重辰砂拌三钱）白归身（二钱）龙齿（三钱）川断肉（三钱）炒牛膝（三钱）浓杜仲（三钱）炒白芍（一钱五分）橘皮络（各一钱）

□

左身发疹，竟夜不能交睫。此痰湿热蕴于胃中，胃不和则卧不安。

龙齿山栀竹茹制半夏僵蚕赤白苓地骨皮丹皮知母炒枣仁广皮

□

周（左）肾本封藏不固，秋冬收藏之令，阴气不能收摄，辄痰多咳嗽。兹以外感湿热之后，痰多咳甚，寤难成寐。脉象弦滑。此由病后湿化为痰，痰在胃中，则胆寒肝热。拟化痰宁神。

制半夏（一钱五分）炒竹茹（一钱五分）白茯苓（三钱）广橘红（一钱）夜交藤（四钱）陈胆星（六分）炒枳实（一钱）炒枣仁（二钱）炒苏子（三钱）竹沥（七钱）姜汁（少许）

又化痰和中，以温胆气，寐得稍安，痰亦略少。再降胆胃而蠲痰饮。

陈胆星（四分）炒枳实（一钱）炒苏子（三钱）广橘红（一钱）云茯苓（三钱）旋复花（二钱绢包）炒枣仁（二钱）炒于术（一钱五分）炒竹茹（一钱五分）制半夏（一钱五分）远志肉（五分）

□

杨（左）阳升不潜，介类所以潜阳，升水即以降火，投剂之后，竟能安睡。肾为封藏之本，腠理不密，动辄多汗。偶或遗泄，即发腰痛，以腰为肾府也。恶寒两足尤甚。阳甚于内，逼阴于外，自觉汗者，非真汗也。自幼头痛目疾，禀先不足。久坐尾闾作痛，尾闾为督脉起处，肾虚则空及奇脉，亦属定理。但痰湿素盛，宜从阴柔药中，参以和平蠲饮。

大熟地（八两）粉丹皮（一两）夜交藤（二两）炙绵（三两）白茯苓（三两）大生地（四两）潼沙苑（盐水炒二两）浓杜仲（二两）金毛脊（去毛切二两）制半夏（一两五钱）白归身（一两酒炒）杭白芍（三两酒炒）海蛤粉（三两包）生山药（一两）甜广皮（一两）川贝母（一两）生鳖甲（十两）枣仁（炒研一两）鸡头子（一两）龙齿（二两）生牡蛎（八两）奎党参（三两）炒于术（二两）女贞子（一两酒炒）甘杞子（二两）以清阿胶三两，龟板胶六两，酒化收膏。

□

黄（左）头目昏蒙，恶心胃钝。连宵不寐阳升不平，胃土失和。治以和胃熄肝。

制半夏（一钱五分）上广皮（一钱）炒秫米（二钱包）茯苓神（各二钱）炒竹茹（一钱）龙齿（三钱）白蒺藜（三钱）炒枣仁（二钱）夜交藤（四钱）

又寤不成寐，头目昏蒙。皆由真水不足，水不济火。前法再扩充之。

炒枣仁辰茯神杞子柏子霜辰麦冬珍珠母辰灯心

又寐得稍安，而水火不易交接。再参升降水火法。

朱茯神（三钱）夜交藤（四钱）川雅连（三分）焦秫米（二钱）辰灯心（三分）炒枣仁（二钱）龙齿（三钱）上徭桂（去粗皮研后入一分五厘）制半夏（一钱五分）

□

李（左）向有肝阳，兹以情志拂逆，更兼一阳来复，肝阳上升，连宵不寐。症属内因，急宜开展襟怀，以遂其肝木条达之性。

枣仁（炒研二钱）龙齿（一钱）白芍（一钱五分）石决明（四钱）夜交藤（四钱）朱茯神（三钱）甘草（三分）柏子仁（三钱去油）朱砂安神丸（三钱开水先下）

上升之阳渐平，寤得成寐。然肝体已虚，再从下柔养。

龟板白芍生熟草黑豆衣夜交藤生地茯神女贞子粉丹皮谷芽

□

朱（左）咸寒育阴，苦泄降火，连宵得寐，遗泄未来。药既应手，宜再扩充。

枣仁（胆汁炒二钱）龙齿（四钱）龟甲心（炙先煎六钱）珍珠母（醋）半夏（胆汁炒二钱）生牡蛎（四钱）丹皮（二钱）桑叶（七分）百合心（辰砂拌四钱）朱砂安神丸（二钱开水先下）

□

王（右）隔宿之事，尚能记忆，神不昏也。神既不昏，而终日酣眠，呼之不应，断无如此睡状也。面青，脉左大，舌无华。此中气无权，阳气尽从上冒，则肾阴不能上交，阳气浮而少阴病矣。金匮惟少阴有但欲寐之条，兹用桂枝汤以和阳，参介类潜伏，但阴不与阳交，阳不与阴接，再进一层，即是阴阳脱离之局，可忧者在此。

桂枝（七分）杭白芍（三钱炙甘草三分煎汁拌炒）龙齿（三钱）左牡蛎（七钱）制半夏（二钱）老生姜（二片）大枣（二枚）

蒙昧稍清，面青较退，左脉稍敛，而仍神迷如睡，时带错语。阳气上冒未平，炼液成痰，神机愈蔽。

拟潜阳之中，参开郁化痰，必得绩效，方能许治。

桂枝（三分白芍一钱五分同炒）左牡蛎（一两）郁金（五分磨冲）香附（研一钱五分）炒范志曲（一钱五分）茯苓（五钱）龙骨（三钱）炒枳实（一钱）橘红（一钱）淮小麦（七钱）

阳气稍潜，上则耳鸣大减，下则大便通行，坎离稍济，蒙昧略清，面色青晦稍退，舌稍华泽。惟中脘尚觉作痛，右关脉稍觉沉实。中虚宿垢未清，阴阳稍通，坎离仍未互抱。拟从阳引阴，从阴引阳，仍参磨滞之品，合于胃府以通为降之旨。

人参须（另煎冲四分）橘红（一钱）郁金（五分磨冲）炒范志曲（一钱五分）枳实（五分磨冲）生香附（一钱五分研）牡蛎（一两）茯苓（三钱）制半夏（二钱）龙骨（三钱）孔圣枕中丹（三钱先服）

蒙混迷睡大退，目光渐觉灵动，面色青晦亦渐转华。其为阳气上冒，不能下交于阴，致少阴之气不能上承，确然可见。中脘拒按已化，虽属积滞下行，未始非土中之木得泄而然也。惟遍身作痛，良由营血失于涵养，肝风入于筋络。再用参归桂枝汤出入，仍参介类潜阳。

人参须（另煎冲八分）川桂枝（三分）橘络（红花汤拌炒一钱）龙齿（三钱）左秦艽（一钱五分）白芍（一钱五分）牡蛎（八钱）桑寄生（三钱炒）当归（二钱炒）孔圣枕中丹（三钱开水送下先服）

蒙昧已退，胃亦略起。然言语间有错杂，心中懊烦。当属阳气撼扰，再参宁神。

云茯神（三钱）辰砂（三钱包）白蒺藜（去刺炒三钱）枣仁（炒打二钱）制香附（二钱）缩砂仁（研后入七分）石决明（四钱）龙骨（炒打三钱）白芍（一钱五分与桂枝三分同炒）人参须（五分）龙眼肉（四个）左牡蛎（五钱）

神气渐得如常，胃亦渐醒，浮冒之阳既得下潜，所以大便不攻自下者屡矣。但遍体作痛，是血虚风行入络。宜养血和络，所谓治风先治血也。

川桂枝（四分）白芍（一钱五分炙甘草三分煎汁拌炒）白蒺藜（去刺炒三钱）人参须（另煎冲七分）桑寄生（三钱酒炒）川断肉（三钱）炒秦艽（一钱五分）橘红（一钱红花汤炒）全当归（三钱酒炒）桑枝（七钱酒炒）丝瓜络（二钱酒炒）

大便甚艰，究之不攻而能畅解，肝火得以下行，面色已转神渐灵慧。惟腹中作痛，遍体酸疼。络中为风所阻，肝气亦未疏和。再养其体，勿疏其用。

白归身（三钱）炒杞子（三钱）香附（二钱醋炒）潼沙苑（三钱）火麻仁（二钱）金铃子（一钱五分）整砂仁（七分后入）杭白芍（二钱酒炒）青皮（一钱醋炒）桑寄生（三钱）

服二帖后去青皮归身，加枣仁二钱，辰茯神三钱，龙齿四钱，夜交藤四钱。

1.《医学妙谛》

癫狂怔忡不寐健妄等章

癫出积忧积郁，病在心脾包络之阴，蔽而不宣，致气郁痰迷，神志为之混淆。狂由大惊大恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升，致火炽痰涌，心窍为之闭塞。不寐总由阳不交阴所致，若因外邪而不寐者，当连去其邪，攘外即所以安内也。若因里症而不寐者，或焦劳过度而离宫内热，或忧劳积郁而耗损心脾，或精不凝神而龙雷振荡，或肝血无藏而魂摇神漾。胃病则阳跷穴满，胆热则口苦心烦，审病用方，法无一定。

狂症属阳主多怒，癫症属阴主多喜。心热为狂肝实癫，均为热症河间议。心经有损七情伤，镇心安神最为利。天王补心用三参（人参、丹参、元参），酸枣地归二冬味。远志柏仁桔茯神，灯草辰砂石菖配。怔忡健忘都可医，加减天王补心治。怔忡人呆将捕如，惕惕不宁神明殊。心为人主血为主，神不守舍心血虚。健忘虽因气血隔，盛怒伤志亦成疾。静则神藏躁消亡，心气不充神惫极。阳不变阴非外邪，此方亦可不寐吃（即天王补心丸）。

发狂木火动心神虚

人参元参枣仁天冬丹参茯神川连麦冬生地远志桔梗伯仁菖蒲

发癫，郁火，心肾不交（脉不鼓指）

生地酒炒连山栀茯神竹叶川柏炙坎版菖蒲远志

心火不寐

鲜生地元参竹叶心净银花麦冬绿豆皮

胆火不寐

丹皮半夏钩藤温胆汤山栀桑叶橘红

脾营虚

用归脾汤为主

不寐胃病，阳跷脉虚

早服八味丸，晚服半夏秫米汤。

不寐怔忡，胆液亏，阳升虚烦

《金匮》酸枣仁汤枣仁甘草知母茯苓川芎

不寐健忘，肝肾阴亏，阳浮（咸苦酸收甘缓法）

龟版胶熟地萸肉五味子宁淡菜川柏远志白茯苓鹿角胶大熟地淡苁蓉羊肾子

何书田曰∶癫之实者，以滚痰丸开痰之壅塞，清心丸泄火之郁勃。虚者当养神而通志，归脾丸、枕中丹。狂之实者，以承气汤、白虎汤直折阳明之火，生铁落饮重制肝胆之邪。虚者当壮水以制火，二阴煎之类。

生地枣仁元参茯苓麦冬甘草黄芩木通

思虑烦劳，身心过动，风阳内扰则营热。心悸惊怖，不寐，胁中动跃，治以酸枣仁汤。

枣仁知母川芎甘草茯苓补心丹枕中丹清营之热佐以敛摄神志。

陈参曰∶《灵枢经》云∶阳气下交于阴，阳跷脉满，令人得寐。

1.颜德馨

失眠辨治

失眠，是指经常不能获得正常睡眠而言。在古代医籍中又称为“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”。

现代研究认为，失眠是指睡眠时间不足，或睡得不深、不熟，可分为起始失眠、间断失眠、终点失眠三种。起始失眠是指入睡困难，要到后半夜才能睡着，多由于精神紧张、焦虑、恐惧等引起。间断失眠，是指睡不宁静，容易惊醒，常有恶梦，中年人消化不良，容易发生这种情况。终点失眠，是入睡并不困难，但持续时间不长，后半夜后即不能再入睡，老年人高血压、动脉硬化，精神抑郁症患者，常有这类失眠。

关于失眠的较早记载，首见于《内经》，在《灵枢·口问篇》中较为详细地论述了“目不瞑”的病机：“阳气尽阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”认为是“卫气不得入于阴，常留于阳”所致，并具体地提出了治法和方药：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏一剂，阴阳已通，其卧立至”。并立半夏秫米汤治疗失眠，一直延用至今。至汉，张仲景著《伤寒杂病论》又丰富了《内经》的内容，特别是对“虚证”失眠提出了证治，如用黄连阿胶汤治“心中烦，不得卧”，酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”，都是临床行之有效的方剂。到了隋唐，以巢元方和孙思邈为代表的医家对失眠的病机和分类，作了进一步的归纳和阐述，如《诸病源候论》说：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”指出脏腑机能失调和营卫不和是失眠的主要病机。《千金翼方》则提出了丹砂、琥珀等一些重镇药可治失眠，从而为治失眠开创一条新的用药途径。这些医家的论述虽仁者见仁，各有侧重，但都未能提纲挈领地概括失眠的根本病机。到了明代，张景岳根据前人论述，明确地提出失眠原因虽多，不外虚实两种，以邪正虚实作为本病的辨证纲领。建国以后，经过数十年的理论和临床研究，对失眠证有了更加全面的认识，积累了丰富的经验，对失眠论治渐趋完备。

临床表现

失眠的临床表现不一，轻者仅表现为入睡困难，或睡眠不深，时睡时醒，醒后不能再睡，严重者则可通宵不睡。往往与情绪变化有关，可随着情绪的变化减轻和加重。伴有心烦、多梦、畏光、怕声等，在白天则往往有头晕、乏力、精神不振，记忆力减退等全身症状。发病时间可长可短，得数天后可逐渐好转，长者数月持续难愈。

诊断要点

(1)多见于中青年女性；或年老体弱；或久病不愈；或长期从事脑力劳动者；或平时精神紧张焦虑；或突受不良情绪刺激者。

(2)以夜间难以入睡，或多梦，容易惊醒，醒后不能再睡，或彻夜不寐为主要表现。

(3)现代实验检查提示有植物神经功能紊乱，高血压，动脉硬化或内分泌功能失调的患者多患此症。

病机分析

人的正常睡眠是大脑皮质功能和植物神经功能正常的表现，在中医学中称为“神”。古代医家虽知与脑有关，称“脑为元神之腑”，但多数认为是心，肝、脾、肾等脏腑阴阳气血自然而有规律转化的结果。如《类证治裁·不寐论治》中说：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤”。如果由于各种原因导致这种规律的破坏，均可导致失眠。造成失眠的原因虽多，但不外虚实两种，如《景岳全书·不寐》所论：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”一般而言，由于情志所伤，肝气郁结，心火偏亢，气滞血瘀，或痰热内扰，胃气不和致令脏腑气机升降失调，阴阳不循其道，阳气不得入于阴，心神不安所致者，多为实证失眠。若因老年体衰，气血不足，或病后气血亏损，阴阳失调，或思虑过度，劳伤心脾致令心失所养，神无所主；或血虚怯，肝失所养，或心肾不交，虚火上扰所致者，多为虚证失眠。但在一定条件下，虚实可相互转化，彼此相互影响，形成顽固性失眠。

总之，腑机能紊乱，邪气阻滞，气血阴阳相对平衡失调，神志不宁是发生失眠的根本病机。

辨证论治

失眠的辨证论治，由于其致病原因不同，临床首先必须分清虚实，虚者有气血阴阳之分，实者有痰、瘀、湿、火、郁热之辨，概括其病机，总由脏腑阴阳失调，气血不和所致，所以调整脏腑气血阴阳是治疗关键，必须贯穿于治疗的始终。但根据不同证候，适当选用具有安神作用的药物也十分重要，只有做到两者的有机结合，才能收到预期的疗效，否则片面强调安神，忽略整体调整，往往事倍功半，很难取得疗效。

一、辨证用方：

(一)实证失眠

所谓实，《内经》中说：“邪气盛则实”，邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火和痰饮、瘀血等。据大量临床报导，在失眠一证中，以痰热、瘀血、肝火和食滞最为常见，且与情志变化最为相关。因此“清热化痰”“理气化瘀”“清肝泻火”“和胃降逆”是治疗实证失眠的常用方法。

(1)清热化痰：这类病人往往平时体质尚盛，由于突然受到情绪影响，思虑过度，致令气机逆乱，脾胃运化失常，酿成痰湿，郁而化热，痰火内扰，神志不安所致，多见为起始失眠或间断失眠，表现为入睡困难，烦躁不安，胸闷口苦，不思饮食或胸闷暧气，腹中不舒，舌苔黄腻，脉滑数等。治疗当用化痰清热，和中安神方法，根据临床经验，用黄连温胆汤(黄连3g半夏10g茯苓10g竹茹10g枳实10g陈皮6g甘草3g)有确切疗效。其中黄连苦寒而入心经，为治失眠要药，温胆汤功能清化痰热，全方共奏清心化痰，和胃安神之效。加入远志、人参、熟地、枣仁各十味温胆汤、《证治准绳》谓其适用于痰热扰心、气血不足之失眠。若由五志郁火，灼津为痰，痰入心舍，瘀阻心脉而出现顽固性失眠，则加入菖蒲、远志、郁金、杏仁、丹参以痰瘀并治，清心安神；或用黄连、生地、远志、天竺黄、郁金、生铁落等煎汤，送服朱砂粉0.6~0.9g有较好疗效(焦树德经验)。如果痰火较甚，表现为失眠乱梦，头脑昏胀而痛，心烦易怒，白天困倦思睡，夜间精神倍增，舌红、脉数等，可用除痰降火汤(柴胡9g黄芩15g半夏12g青皮9g枳壳9g竹茹9g珍珠母50g龙胆草9g山栀9g夜交藤15g)(印会河经验)。

(2)理气化瘀：心主血脉，心主神明，故失眠与气血关系十分密切，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。若患者情志不畅，肝失疏泄，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神明受扰。症见入睡困难，易于惊醒，恶梦纷增，或彻夜不寐，久治不愈，伴有烦躁不安，面部黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，脉来不畅等，用王清任血府逐瘀汤(柴胡6g桔梗6g枳壳6g生地12g当归9g赤芍9g川芎9g红花9g桃仁9g牛膝6g甘草3g)。本方既能疏肝理气，又能活血化瘀，重在调整气血平衡，可使阴阳交通而治失眠，符合《内经》“疏其血气，令其条达而致和平”之意。《医林改错》称“夜不能睡用安神养血药治之不效者，此方若神”。近年来，由于瘀血导致失眠的报导日益增多，特别是对其他方法久治不愈的顽固性失眠，无论有无瘀血指征，均可应用本法。常在本方基础上加入磁朱丸、生铁落包煎名活血镇静汤(笔者验方)，其效果更好。

(3)清肝泻火：失眠与情志变化最为相关。“肝主疏泄”，情志所伤每致肝气郁结，“木能生火”，故凡肝木有余，必致心火亢进，心肝火旺而致失眠，法当从肝论治。如突受情绪刺激，烦躁不安，久久不能入睡，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数者，可用龙胆泻肝汤(龙胆草9g柴胡6g黄芩9g山栀9g当归9g生地9g泽泻9g车前子9g木通6g)清肝泻火。若老年患者素体肝阳偏旺，证见头晕而胀，目花耳鸣，性急易怒，面色潮红，入夜难以入寐，易于惊醒，舌红苔黄，脉细弦，可用大定风珠加减以平肝镇静。(颜亦鲁经验)。

若患者平时多疑善虑，多愁善感，为肝郁之体，常见夜间难以入睡，即使入睡也多梦易惊或胸胁胀满，喜叹息，舌红，脉弦，当以疏肝解郁为主。用丹栀逍遥散(丹皮9

1.《名师垂教》

不寐案析

长春中医学院教授　肖永林

年4月，去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时的县委罗部长之母，病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多种，效果不佳。延余为之诊治。该患67岁，体质健壮，形气俱实。数月前因家中琐事，心中郁闷不畅，开始觉脘痞腹胀，胸胁满闷不舒，逐渐心中热而闷乱，夜不能寐。自觉口干而苦，胁胀胸闷，易怒，目红多眵，小便赤涩热痛，舌质红苔黄厚，脉弦数有力。查以前所用之药，皆系镇心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸，以及安定片等。

据其脉证，诊为肝胆热盛，上扰心神，而致心烦不寐。拟以清泻肝胆之热为法，用龙胆泻肝汤加黄连。处方：龙胆草20g，黄芩15g，栀子15g，生地10g，当归10g，柴胡10g，木通10g，车前子10g(包煎)，泽泻10g，甘草10g，黄连10g。水煎服。

3剂后，心烦除而夜间能安睡。目红多哆，小便赤涩，口干而苦等症皆好转，舌上黄苔亦退。

其亲家母(即罗部长之岳母)，也患不寐证，见其服药效佳，也照其方抓药2剂。1剂后即觉腹中冷痛，大便泄泻数次。未敢再服上药，遂求余为之诊治。见其形体消瘦，面色黄白，自觉全身疲乏无力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易惊，夜难成寐，即或入睡也不实，稍有响动即便惊醒，心中悸动，再难入睡。视其舌质淡，苔薄白，脉沉弱无力。据其脉症，知为心脾两虚，气血不足，神失所养而致之心悸失眠。治以健脾养心，双补气血之法。用归脾汤加山药、干姜，去龙眼肉(因无药)。处方：党参15g，生芪20g，白术15g，茯神15g，山药25g，干姜10g，当归15g，远志10g,酸枣仁10g，木香5g，生姜3片，大枣5枚c)水煎服。2剂，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄泻，心悸失眠有所好转，后用人参归脾丸而愈。

失眠皆由于心神不安，应以镇心安神为主，可是这两个患者为何不用?　　

不寐证，又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊恐不安，心常怵惕，神气浮越而致之心悸失眠者，原应治以镇心安神之品，如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药，以收敛心气，镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴，其不寐证皆各有原因。如不除去其病因，而单用镇心安神药，是不会收到理想效果的。从前一个患者的情况可以看出，她虽用了各种安神镇心药，都没有效果，而根据其症情，用了清泻肝胆实热之剂，病即随之而愈。

这两个患者，都是不寐证，可是一用清肝泻热法，一用补益气血法而皆获愈，我们应从中学习些什么呢?

这两个患者，虽然都是不寐证，但由于证情不同，所以治法各异。第一个患者证属肝胆有热，上扰神志而致失眠，因而用清肝泻热法而愈；后一个患者为气血不足，心脾两虚，神失所养而不寐，故用健脾养心，双补气血法而愈。从中我们可以学习到中医学的特点之所在：整体观念与辨证施治。

不寐属于心、神其主也。从表面看，似乎只属于心神之病，单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。人体是一个有机的整体，各脏腑虽各有其特点与功能，但是，互相之间在生理上互相生化，互为制约，在病理状态下又可互相影响。从不寐证来看，虽为阳不入于阴，心神不宁之病，但其原因，却不尽因心病而致，而涉及其他各脏腑。前一个患者，原为肝气不疏，郁而化火。故表现为口干而苦，胸胁胀闷，目红多眵，易于生气上火，脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火为相火，心火为君火。在病理状态下，君火亢盛每易致相火妄动；相火炽盛，则可引发心火上炎。心火亢盛，阳不入于阴则心烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因，心火盛而心烦不寐是果。所以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。

后一个患者，因素体不足，脾虚气弱，饮食少思，则气血生化之源不足。气血两虚，心神失养，而致心悸失眠。欲要心安神静，必须补养气血。而要气血壮旺，又须先益脾胃。可见此证脾胃气虚是病之本(因)，而心神不安则是病之标(果)。如果此患之治疗不是用归脾汤，重用参、术、芪等补脾益气药，而只是养心阴而安神，则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻，而安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃皆无益而有损。如果因用药而使脾胃受伤，先绝气血生化之源，难以收到养心安神之效果。中医治病本着“治病必求其本”，“必伏其所主先其所因”的原则，辨证求因，审因论治。而不是头痛医头，脚痛医脚。

请老师讲一下，前一患者的方中加黄连，后一患者方中加山药、干姜，原因何在?

前一患者之不寐证，为肝胆之火(相火)炽盛导致心火(君火)亦盛，从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄肝胆之火的同时，加入黄连，以清心火。这就体现了标(心火)本(肝胆火)同治，君相兼顾之义，较之单清相火之治法更为全面一些。

后一患者之不寐证，乃由其人素体较弱，脾胃气虚，本应以甘温之剂补中益气而生气血，使气血充沛则心神得以濡养，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证，也盲目地服用。其结果不唯无效，却反使本来已经虚弱的脾胃，更被寒凉(龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂)所伤，从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐，选用归脾汤治疗，本来是完全符合证情的，但此时患者由于误被凉药所伤，中阳受损而腹部冷痛，脾虚肠滑而大便泄泻，故加卒热中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘温补涩之山药，健脾气而涩肠止泻。使寒去而中阳渐复，泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血，气血充沛，心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失，泄泻渐止之后，即去此二药，改用归脾丸而病愈。

不寐一证，临床较为多见，请老师谈谈具体的证治。

张景岳说过，“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者盖实证，无邪者皆虚证”。(《景岳全书吩又ぺ臃不寐》)从上面所言，不难看出，不寐证之原因虽多，但其证不外虚(营虚棗阴血不足)、实(邪气之扰)二证。但虚有阴血阳气之异，实有寒热痰食之分，下面略谈其证治。

实证之不寐，为邪气内扰，心神不安所致。

热扰心神　症见心烦不寐，坐卧不安，发热，或门干口渴，舌苔微黄；重则心中烦热，胸巾如焚，或口舌生疮，齿龈肿痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数有力。此证或由外邪不解，化热入里；或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散(薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏)，重者可用凉瞒散：

阳明热炽　症见发热或恶热，心中烦热不寐，口渴欲饮，苔黄而燥，或大便秘结。此证多由外邪化热，传入阳明，胃热炽盛，上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连，清阳明之热兼泻心火。

肝胆有热　症见胸胁胀闷或热痛，心烦易怒，口干而苦，或头晕耳鸣，舌红苔黄(或干或腻)。此证多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝胆郁热，上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，清泻肝胆之热。

痰浊内盛　症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪，时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻；也有痰浊日久化热而成痰热内扰者，除上症外，又见心中烦热，口苦，苔黄腻，脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤；后者可用温胆汤加黄连、栀子。

此外，尚有因食积内停者，可用保和丸等消食导滞；有因气滞气逆者，可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆；有因水饮内停者，可用五苓散、五皮饮等淡渗分利；有因阴寒之邪者，宜用理中汤等温中散寒。

虚证多为阴血不足，或兼有虚热：

气血两虚，心脾不足　症见多梦易惊，心悸不寐，倦怠神疲，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。此证多由劳倦或思虑过度所致，宜健脾益气，养心生血，可用归脾丸等。

阴血不足，兼有虚热　症见心烦失眠，口干咽燥，五心烦热，舌质红、脉细数，或有头晕耳鸣，遗精、腰酸、心悸等症。此证多由思虑过度、耗伤心血，或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等，滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。

此外，尚有由劳倦太过，心脾两伤，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，可用补中益气汤。