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三、小儿泄泻中医辨证诊疗

（一）病因病机：

1、感受外邪--小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，寒温不知自调，易为外邪侵袭而发病，尤以湿邪最为多见。外感风，寒，暑，热诸邪常与湿邪相合而致泄泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾土，运化失职，湿盛则濡泄，故有无湿不成泄之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季皆可发生。

2、伤于饮食--小儿脾常不足，运化力弱，饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果、污染食品或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。

3、脾胃虚弱--小儿素体脾虚或失治误治，久病迁延不愈，脾胃虚弱。脾虚则运化失职、胃弱则腐熟无能，因而水谷不化精微，发生湿滞，清浊不分，合污而下形成脾虚泄泻。

4、脾肾阳虚--脾虚致泻者病程迁延，先耗脾气，继伤脾阳，日久则损及肾，造成脾肾阳虚。肾阳不足，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化并走肠间而致澄澈清冷，洞泻而下。

小儿稚阴稚阳之体，病例特点“易虚易实、易寒易热”，故泄泻致病易于伤阴伤阳。重症泻下过度伤阴耗气出现气阴两伤，甚则阴伤及阳导致阴竭阳脱变证。

久泻不止，脾气虚弱，肝木无制，虚风内动，可转成慢脾风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则形成疳证。

（二）辨证论治

辨证要点：本病以八纲辩证为纲，常证重在辩寒、热、虚、实；变证重在辨阴、阳。常证按起病缓急、病程长短分：

暴泻多属实，湿热泻发病率高，便次多，便下急迫，色黄褐，气秽臭，或见少许粘液，苔黄腻；风寒泻便清稀多泡沫，臭气轻，腹痛重，伴外感风寒症状；伤食泻有伤食史，纳呆腹胀，便稀夹不消化物，泻下后腹痛减。

久泄多属虚，脾虚泻病程迁延，脾气虚弱征象显露；脾肾阳虚泻病程更长，便澄澈清冷，完谷不化，阳虚内寒征象显著。

变证起于泻下不止。精神萎软，皮肤干燥，为气阴两伤重症；精神萎靡，尿少或无尿，四肢厥冷，脉细欲绝为阴竭阳脱危证。

治疗原则：运脾化湿。

实证以祛邪为主，虚证以扶正为主。除内服药外还常配合推拿、外治、针灸等。

证治分类：（常证1-5，变证6-7）

1、湿热泻--起病急、泻势急迫、量多次频、气味秽臭，舌红苔黄腻。偏热重秽臭或见少许粘液，发热，舌红苔黄；偏湿重见便如稀水或蛋花汤样，口渴尿短苔腻；兼伤食大便夹不消化物，纳呆，苔垢腻。

若泻下无度易伤阴成变证。失治误治、迁延日久易转为脾虚泻。

治法：清肠解热，化湿止泻。方药：葛根黄芩黄连汤加减。

发热口渴加滑石、芦根；热重泻频加白头翁、马齿苋；湿重水泻加苍术、车前子；泛恶苔腻加藿香、佩兰；呕吐加姜竹茹、姜半夏；腹痛加木香；纳差加焦山楂、焦神曲；大便夹乳片不思吮乳加炒麦芽、炒谷芽。

2、风寒泻--大便清稀夹泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕咳嗽，舌淡苔博白，脉浮紧，指纹淡红。

（风象重便多泡沫，鼻流清涕；寒象重见腹部切痛，恶寒；兼伤食大便夹不消化物，纳呆。风寒化热则便次增多，气味臭秽，发热加重。寒易伤阳，若见大便不化，肢冷神痿，需防伤阳变证。）

治法：疏散风寒、化湿和中。方药：藿香正气散加减。

便质稀色淡，泡沫多加防风炭；腹痛甚，里寒重加干姜、砂仁、木香；腹胀苔腻加大腹皮厚朴；夹食滞者加焦山楂鸡内金；小便短少加车前子泽泻；恶寒鼻塞声重荆芥防风。

3、伤食泻--便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减（起病前有乳食不节史）。

腹胀痛拒按，嗳气酸馊或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，苔厚腻或微黄，脉滑实，指纹滞。

伤乳者稀便夹乳凝块；伤食者夹食物残渣；（可单独发生，更常为他证兼证，调治不当致病程迁延，积而不化脾气伤，易转为脾虚泻或脾虚夹积。）

治法：运脾和胃、消食化滞。方药：保和丸加减

婴儿泄泻夹乳片者加炒麦芽、炒谷芽或用消乳丸加减；腹痛加木香槟榔；腹胀加厚朴莱菔子；呕吐加藿香生姜。

4、脾虚泻--（常由暴泄失治迁延而成）以病程长便稀溏，多于食后作泄以及全身脾虚征象为特征。舌淡苔白脉缓弱，指纹淡。

偏脾气虚者面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠；偏僻阳虚者便清稀无臭，神痿面白、肢体欠温。（若由脾及肾易转成脾肾阳虚泻或久泄成疳）。

治法：健脾益气、助运止泻。方药：参苓白术散加减。

苔腻纳呆加藿香苍术陈皮焦山楂；腹胀不适加木香乌药；腹冷舌淡大便夹不消化物加炮姜煨益智仁；久泻不止内无积滞者加肉豆蔻赤石脂。

5、脾肾阳虚泻--见于久泻不止，以大便清晰、澄澈清冷、完谷不化、形寒肢冷为特征。寐时露睛，小便清，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。

偏脾阳虚者便清稀或见脱肛，面色白；偏肾阳虚者便清冷，滑脱不禁，腹凉肢冷，精神萎靡。（持续发展则成疳泻，终可致阳脱）

治法：温补脾肾、固涩止泻。方药：附子理中汤合四神丸加减。

脱肛加炙黄芪升麻；久泄滑脱不禁加诃子石榴皮赤石脂。

6、气阴两伤（变证）--本证多起于湿热暴泻之后，以精神萎软或心烦不安，皮肤干燥或枯瘪，小便短少为特征。舌红少津、唇红而干，苔少或无苔，脉细数。

偏耗气者便稀神痿乏力，不思进食；偏伤阴者泻下如水量多，目框及前顖凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿。（若不及时救治则可能发展为阴竭阳脱证。）

治法：健脾益气、酸甘敛阴。方药：人参乌梅汤加减。

泻下不止加禹余粮、诃子、赤石脂。口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根。

7、阴竭阳脱（变证）--常因气阴两伤证发展或久泻不止阴阳俱耗而成。以面色青灰或苍白，精神萎靡、哭声微弱、尿少或无尿、四肢厥冷、脉沉细欲绝为特征。舌淡无津。

阴竭证皮肤枯瘪、啼哭无泪、无尿；阳脱证神痿而悄无声息、四肢厥冷、脉细欲绝（为变证危症）。

治法：挽阴回阳、救逆固脱。方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

泻下不止加炮姜、诃子。

（三）其它疗法

1、常用中成药：

葛根芩连微丸（湿热泻）；保和丸（伤食泻）；藿香正气口服液（风寒泻）；参苓白术散（脾虚泻）；附子理中丸（脾肾阳虚泻）。

2、推拿疗法：

湿热泻--请补脾土、清大肠、退六腑、揉小天心、

风寒泻--揉外劳宫、推三关、摩腹、揉脐、揉龟尾。

伤食泻--推板门、清大肠、补脾土、摩腹、逆运内八卦、点揉天突。

脾虚泻--补脾土、补大肠、摩腹、推上七节骨、捏脊、重按肺俞脾俞胃俞大肠俞

3、针灸疗法

针法（足三里、中脘、天枢、脾俞。加减--曲池内关下脘四缝水分等分补泻）

灸法（足三里、中脘、神阙用于脾虚泻或脾肾阳虚泻）

4、外治疗法：

丁香、肉桂共研细末姜汁调糊敷脐。用于风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。

5、西医疗法（略，见上一篇）

（四）预防与调护

1、预防--注意饮食卫生，不暴饮暴食；提倡母乳喂养，遵照添加辅食的原则科学喂养，不在夏季及小儿生病时断奶；避免滥用广谱抗生素；加强户外活动，注意气候变化，防外邪，避免腹部受凉。

2、调护--适当控制饮食，减轻脾胃负担，对吐泻严重及伤食泻患儿暂时禁食，随好转逐渐增加；忌食油腻生冷污染及不易消化的食物；保持皮肤清洁干燥，勤换尿布，便后清洗扑粉防红臀；密切观察避免或及早发现变证。

作业：

1、熟背各类泄泻的病因病机和辨证要点、常用方药。

2、对上述推拿配方标出量化指标（以六个月婴儿计）；各写出其他流派配方。