春季是儿童荨麻疹的高发期 http://health.yealer.com/xmz/2016/2016-11-02/m/9812.html

▲邓铁涛（.10-.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

张某，女，时年35岁，工人。

01患者于年5月起出现低热、乏力、面部及两上肢浮肿，后又延及两下肢，3～4月后，皮肤逐渐变硬如皮革样。年5医院皮肤科确诊为“硬皮病”，经用西药（强的松等）治疗一年，无明显好转，但仍能坚持骑自行车上班。

年到医院进行中医中药治疗，但病情仍继续发展，皮肤发硬及脱色斑的范围继续扩散，并觉心跳、失眠、开口困难，胃纳差，全身肌肉萎缩，手足麻木，下半身无汗四肢关节疼痛等要求入院。

02

因皮肤硬如皮革三年余，于年11月3日入院。

体查：慢性病容，面部缺乏表情，骨质脱钙，头骨凹凸不平，四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬，呈蜡样光泽，不易捏起，颜色加深呈棕色，并夹杂有大片的脱色斑，四肢闭汗，无明显毛发脱落，心尖区二级吹风样收缩期杂音，肺部正常，手指关节、腕关节呈强直僵硬，无病理神经反射。舌质淡，瘦嫩，伸舌不过齿，苔薄白，脉细两寸脉弱。

实验室检查：红细胞沉降率27mm/h，血浆总蛋白mg/dl，白蛋白3.64mg/dl，球蛋白2.52mg/dl。03诊断为系统性硬皮病（硬化期及萎缩期），证属肺脾肾俱虚（阴阳俱虚），治以补肾健脾，活血散结。处方：鹿角胶6克（烊化），阿胶6克（烊化），鳖甲30克（先煎），熟地24克，怀山15克，杞子9克，仙茅9克，巴戟9克，红花4.5克，桂枝9克，党参15克，白术12克，赤芍12克，炙草6克。在上方基础上加减，服药一个月后，关节疼痛减轻，但月经来潮量多，舌嫩红瘦，苔黄，脉虚，证以阴虚为突出，乃改用六味地黄汤加行气活血药物。处方：山萸肉9克，怀山药18克，云苓9克，熟地18克，丹皮6克，泽泻6克，枸杞子9克，鹿角胶4.5克（烊化），党参15克，黄芪12克，当归12克，丹参15克，麦芽15克。上方加减服至年4月出院。出院时手足麻痹感减轻，皮肤较松弛，颜面、左手皮肤可见皱纹并可捻起，指腕关节活动较前灵活，精神转佳。以下方进行调理：黄芪15克，熟地15克，怀山药15克，云苓9克，山萸肉9克，鹿角胶6克（烊化），当归12克，白芍15克，丹皮9克，泽泻9克，枸杞子9克，谷芽12克。上方或去当归、白芍，加巴戟，阿胶易鹿角胶连服约四个多月，后改为六味地黄汤加党参服4个多月。在这10个月中，间或炖服吉林参（每次9克），病情日趋好转。

后因故停药10个月后，病情有些反复。

年8月再来诊，仍继用前法，用六味地黄汤加党参、黄芪、云苓、杞子之类。服药数月后胸部、腿部之紧束感已除，稍能下蹲，全身皮肤除手指以外均能捻起，两前臂已有汗出。

年下半年起每周服药3剂，每周加服东北产之田鸡油3克炖冰糖服一次，或以海南产的沙虫干约30克，煮瘦肉汤吃，以代替难得之阿胶与鹿角胶，时或炖服白糖参15克。总的治疗原则，仍然不离养阴益气。

至年9月，患者身体较前肥胖，精神食欲均好，能胜任一般家务劳动。颜面有表情，颜面至臂及手的皮肤可以捏起，能下蹲，各关节灵活，但两手的末节指关节活动仍欠佳，原来皮肤颜色暗黑已转为接近正常颜色。除颈部隐约可见的白色脱色斑外，背及臀部的脱色斑已全部消失，张嘴活动灵活，舌可伸出唇外。05

硬皮病可分为局限性和系统性两类，前者指病变局限于皮肤，后者指皮肤硬化兼有内脏病变，是一种全身性疾病。病情缓慢进展，故又称之为进行性、系统性硬化症。本案为系统性硬皮病。邓老一直运用肺脾肾相关理论对硬皮病病因病机进行分析，并用以指导硬皮病的临床辨证治疗。

病因病机：本病的病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，均可导致脏腑亏虚，积虚成损。患者病证先起于皮毛而后及于骨，波及内脏，是从上损及于下损之证，病虽先于肺，但又损及后天之本的脾与先天之本的肾，一损俱损，出现上、中、下三损兼存，而以中下损为主的情况。病虽在皮毛与肺，其本在脾肾，以阴液不足为基本病机。因此本病病机为肺脾肾相关，五脏俱虚，从而形成多脏同病，多系统、多器官受损的局面。肺主皮毛，肺气亏虚，失却“熏肤充身泽毛，若雾露之溉”的作用，故皮肤失其柔润，变硬如革，干燥，无汗；脾主肌肉、四肢，本病常伴脾气虚亏，失其健运，气血生化乏源，饮食不能为肌肤，故肌肉萎缩而四肢活动困难。病久“穷必及肾”，肾主骨，肾阴亏损，不能主骨生髓，故骨质受害，关节僵直，活动障碍。此外，脾虚气血生化乏源，病及于心，致心血不足，可见心悸、失眠、夜寐多梦；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚无力运化水湿，肺失宣降，痰湿壅肺者可见咳嗽、胸闷、气促；气虚血运无力，久则可致血瘀内停。

辨证论治：针对硬皮病“肺脾肾亏损”之病机以及硬皮病的常见分型，在“损者益之”、“虚者补之”的大原则基础上，结合历代医家治疗虚损的经验，邓老提出硬皮病“肺脾肾三脏同治，以肾为主”的治疗原则。其中因肾为先天之本，脾为后天之本，根据先后天根本论，脾肾同治是本病治疗的主要着眼点。脾不健运则补肾不易受纳，但不补肾则病必难愈，故补肾于本病的治疗实为关键中的关键。邓老自拟软皮汤作为治疗本病的基本方：熟地24克，怀山药30克，云苓15克，山萸肉12克，泽泻10克，丹皮10克，阿胶10克（烊化），百合30克，太子参30克。

治则：补肾健脾养肺，活血散结以治皮。

软皮汤的实质是以六味地黄丸为主要组成部分：熟地黄滋阴补肾，填精益髓；山萸肉补养肝肾，敛摄精气；怀山药补益脾阴，益肾固精。三者共用，滋补肾、肝、脾三脏之阴，其中以滋养肾阴为主，起到“虚者补之”以治其本的功效。方中加入黄芪、党参或太子参则起到补益肺气兼健脾的功效，其中黄芪更能走肌表输布津液，是为要药，若肺脾虚甚，除加黄芪外也可加五爪龙加重补脾肺益气之力；党参与太子参的选择则视患者脾胃气阴虚损偏重而定，若以气虚为主者则选党参，健脾益气；若患者同时出现胃阴不足的症状则选择太子参益脾气，养胃阴。再者硬皮病虽以脾肾中下损为主，但并非忽视肺之上损，故配以阿胶、百合益肺养血治皮毛损伤。其中阿胶为“血肉有情之品”可填阴塞隙，病在肌肤用阿胶为中医学“以形养形”之意，此外还可以酌情选加鹿角胶、鳖甲等血肉有情之品加重补肾益精之功。肺脾亏虚型硬皮病患者常见皮肤如革，干燥，甚则皮肤萎等肺阴虚，皮毛失养的表现，“肺主皮毛”，百合归肺心经，功能养阴润肺，为治疗硬皮病患者肺脏虚损的要药。

食疗：硬皮病病程较长，除药物治疗外，无论局限性还是系统性硬皮病患者，均可配合饮食疗法，寓治疗于日常饮食之中，亦能取得较好的辅助疗效，食料方法有田鸡油炖冰糖；沙虫干煮瘦肉；猪肤（即猪皮）煮怀山药、黄芪、百合等，邓老认为以上饮食之物质重味厚，功能填阴塞隙，血肉有情，皆能充养身中形质，即治病法程矣。

（本案编写：黄子天邱仕君）

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