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陈某某，男，42岁。年01月12日初诊。

主诉：畏寒怕冷10余年。

现病史：10余年不明原因出现畏寒怕冷，医院检查未见明显异常，现畏寒，恶风，身困，气短，晨起口苦，大便质稀，2次/日，无腰酸，纳寐一般，小便正常，舌质淡，苔白，脉沉。

处方：麻黄附子细辛汤加减。

麻黄12g炮附子9g(先煎)细辛6g

炙甘草10g五味子12g黄芪20g

红曲6g牡蛎30g(先煎)干姜9g

茯苓20g黄连9g谷麦芽各12g

七剂，日一剂，水煎服，早晚饭后半小时分服。

二诊（.01.22）：患者诉服药后，畏寒怕冷基本缓解，汗出，恶风，自觉身紧，大便能成形，时有矢气，口苦口干，纳差，舌质淡，苔白，脉沉。

处方：桂枝汤加附子汤加减。

桂枝15g白芍15g炙甘草5g

黄芪30g黄连9g炮附子9g(先煎)

红曲6g牡蛎30g(先煎)谷芽12g

麦芽12g山楂20g莱菔子12g

七剂，日一剂，水煎服，早晚饭后半小时分服。

三诊（.01.29）：患者诉药后汗出明显减少，仍恶风，入夜口苦，周身有游走性气行之感，矢气多，舌质淡，苔白，脉沉。

处方：桂枝汤加附子汤加减。

桂枝15g白芍15g炙甘草5g

黄芪30g黄连6g炮附子9g(先煎)

红曲6g牡蛎30g(先煎)谷芽12g

麦芽12g莱菔子15g砂仁6g(后下)

柴胡12g佛手12g

十四剂，日一剂，水煎服，早晚饭后半小时分服。

四诊（.02.19）：患者诉恶寒、汗出已好转，仍时有怕风、周身气行感，入夜口苦，舌质淡，苔白，脉沉。

处方：桂枝汤加附子汤合小柴胡汤加减。

桂枝15g白芍15g炮附子9g(先煎)

黄芪30g柴胡12黄芩12g

红曲6g牡蛎30g(先煎)鳖甲18g(先煎)

佛手12g苏梗12g莱菔子15g

十四剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

门诊随访，药后诸症悉平，未再发作。

按语：本案为阳虚寒凝，脾虚生湿，兼有阳郁化热之证。阳气不足，阴寒内盛，不得温煦，故见畏寒、怕冷；阳虚不得通达至肌表，卫阳不足，故见恶风；脾气虚弱，中气不足，四肢百骸失养，故见身困、气短；脾主运化，脾虚水液运化失常，湿邪内生，小肠不得分清泌浊，故见大便质稀；阳气虚损，气行不畅，久郁化热，邪热上炎，故见口苦。舌质淡，苔白，脉沉，亦是少阴中寒，脾虚气弱，气郁化火之征。

本案少阴里寒痼结，故治当温阳散寒，兼以健脾清热，方选麻黄细辛附子汤加减。麻黄细辛附子汤原方出自《伤寒论》，原文为：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”因条文中提到“反发热”，且用到一味麻黄，许多医家认为该方主治为“太少两感”之少阴里寒兼表之证，实则不然。方中麻黄辛温，透散沉积于少阴之寒邪，再合辛温能散之细辛，搜刮发散阴寒之力更强；附子辛甘大热，其性走而不守，能通行十二经，驱五脏之阴寒，寒祛则阳气回，且善补真火，不火生土，而温运脾土；附子与麻黄、细辛同用，温补阳气同时透散阴寒，使邪有出路；炙甘草味甘，与麻、附、辛相合，辛甘化阳，又可补脾和中，使阳气得以化生；五味子味酸，可收敛阳气，防止辛散太过，又可滋肾生津，可谓“阴中求阳”，还兼以收涩止泻；牡蛎沉潜外散之虚阳，使真阳归位；黄芪补中益气，扶正补虚，助脾运化；干姜能守能走，温中回阳，散寒化饮；茯苓健脾利湿，利小便而实大便；黄连苦寒，清内郁之热，且可制姜附辛之热，还可燥湿以止泻；红曲、谷芽、麦芽健脾助运，调中和胃，消食活血

二诊药后患者畏寒怕冷、便稀缓解，药已中的，脾肾之阳得温，少阴之寒得出，太阴之湿得化，寒湿由里出表，故出现汗出。患者汗出、恶风、身紧，口苦口干，矢气、纳差，脉沉，乃卫阳不足，营卫不和，脾胃不调，阳郁内热之证，观其脉症，知机已变，随证治之，故改予桂枝汤加附子汤为主方加减，调和营卫，扶阳固表，健脾理气，清化郁热。桂枝、白芍一辛一酸，一散一敛，调和营卫；炮附子温阳散寒；加大黄芪用量，固表止汗。患者大便质稀好转，故去干姜、茯苓、五味子；矢气增多，故加山楂、莱菔子健胃消食，理气和中。余药同前。

三诊时患者诉药后汗出减轻，恶风，口苦，感觉周身游走性气行，矢气多，考虑气机郁滞，气行不畅，故加砂仁、柴胡、佛手调和肝脾，疏肝理气。

四诊患者诉药后症状较前缓解，时感怕风、周身气行，口苦，考虑气郁化热较著，中焦脾虚不甚，故去炙甘草、红曲、谷芽、麦芽、黄连、砂仁，加黄芩配合柴胡去少阳枢机之热，苏梗理气解郁，鳖甲潜阳养阴清热，并留附子取其通阳善走之性，阳气流通，则郁热自除。前后调理近两月后，诸症悉平。

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