十六、先通下后芳化法治愈湿温一例

祝某，男，21岁。

主诉及病史∶病发长夏。壮热无寒，头额剧痛，胸窒闷，口渴索饮，大便秘结。

诊查;脉数而实，舌苔黄燥。

辨证;邪不在表，故虽得汗，热仍不解。湿蕴化热，潜伏阳明，乃阳明实热之证。

治法;亟拟大承气汤加味。

处方∶生川军9g（后入）生枳实5g上川朴3g元明粉9g白通草5g扁金斛9g杏苡仁各9g淡竹叶9g天花粉12g大腹皮9g茅芦根各30g

二诊;昨服大承气汤加味，大便通，热势减，口渴亦瘥，无如湿邪窃踞未逐，清旷失舒，胸内室闷如故。脉速，舌苔黄。治以泄热生津为继。

处方;扁金斛12g天花粉12g生枳壳5g制川军3g上川朴3g大腹皮9g省头草6g金银花9g淡竹叶6g生苡仁12g陈蒿梗9g赤苓12g

三诊∶湿浊熏蒸未艾，热势仍然起伏，渴喜冷饮，胸闷烦懊，夜来谵语。脉弦而数，势虑入营昏痉之变。再予芳香开逐，宣畅气机，俾邪从外达，以杜内陷之渐。

处方∶紫雪丹1.5g（吞）净连翘9g鲜菖蒲9g鲜石斛9g川贝母9g炒牛旁9g金银花9g天花粉9g京元参9g白香仁9g白茯苓12g白通草5g

四诊;热减神清，胸膈宽舒，内蕴邪热，始得外达。再以循序前进。

处方;鲜石斛9g，川贝母6g朱茯神12g白杏仁12g淡竹叶6g生竹茹9g广郁金6g天花粉12g鲜菖蒲9g青蒿梗9g金银花9g鲜芦根30g

五诊;余热渐退，神安得寐，渴止，胸舒畅，邪退正虚，头昏耳鸣，纳食乏味。舌苔薄黄，脉缓。顾其胃气，更生其困，得谷食以助元气。

处方;扁金斛9g省头草9g炒豆豉3g白蔻壳5g（后入）生谷芽15g生鳖甲15g糯稻根15g麦门冬9g白茯苓12g生地12g陈蒿梗9g六神曲（包）9g六诊;余热未尽，津伤未复，头昏体重，知饥少食。脉见小数。再以清养醒胃。

处方;扁金斛9g省头草9g炒香豉3g，香砂仁3g（后入）地骨皮9g生鳖甲15g，麦门冬12g糯稻根15g陈青蒿6g六神曲9g生地12g生熟谷芽各15g

七诊;大病初瘥，湿热尽化，胃津渐充，脉缓无力，头昏心悸，耳胀蝉鸣，正虚未复，再以调理。

处方∶太子参12g生鳖甲15g朱茯神12g京元参9g生白芍5g六神曲9g（包）红枣15g香砂仁3g（后入）鲁豆衣12g细生地12g扁金斛9g生熟谷芽各12g

此案湿温错综复杂，湿热化燥，虽经导下而热势不减，且有谵语，故谓迫眉入营之虑。三诊处方用紫雪丹，清热透泄，乃杜绝温邪内陷，为病情机转之关键所在，药后热减神清，邪得外达，湿化热退而愈。盖湿温有忌下之诫，惟恐损伤中气，但此患者阳明燥实之证已具，如应下而失下，亦足以贻误病机，故须灵活掌握，不必拘泥。

严老先生是我国著名的中医学家之一，从事中医内科临床60年，学验俱丰，在学术上自成.一派。湿热阴伤，最为棘手，祛法湿易于伤阴，养阴易于助湿。严老先，生以芳香化浊、清热透邪法配合甘寒生津法治疗湿温，为治疗湿热阴伤树立了典范，指明了门径。用药轻灵，是严老特点之一。本例取芳化之佩兰、青蒿，配甘寒之石斛、花粉，之所以不选苍术、草果者，是避其过燥伤津也。生地、元参、麦门冬后期方用之，亦为避免养阴助湿之虞。所用石斛、花粉，生津而不腻，青蒿、佩兰，化浊而不燥，四者合用，既不助湿，又不伤阴，可见严氏功底之深也。

历来辨治湿温，强调缓下，而严氏此案开首即予通下，可见其用药之果断。但本例先予通下，仍与利湿之苡仁、芦根、通草，生津之石斛、天花粉同用，这说明用药必须根据病机而定，病机复杂，则用药赤应灵活。