第三节呕吐

呕吐是由于胃失和降、气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。古代文献将呕与吐进行了区别：有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕与吐常同时发生，很难截然分开，故统称为“呕吐”。呕吐可以单独出现，亦可伴见于多种急慢性疾病中。西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、食源性呕吐、神经性呕吐、十二指肠壅积症等可参考本病证辨证论治。另外，如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、酸碱平衡失调、电解质紊乱以及一些急性传染病早期，以呕吐为主要临床表现时，亦可参考本病辨证论治，同时结合辨病处理。对于喷射性呕吐应重视查找病因，采取综合诊疗措施。

呕吐病名最早见于《黄帝内经》，并对其发生的原因论述甚详，认为外邪、火热、食滞及肝胆气逆犯胃等均可导致呕吐。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“久病而吐者，胃气虚不纳谷也”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸逆冲上，皆属于火”。《素问·脉解》云：“食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。”

东汉·张仲景在《金匮要略》中设有“呕吐哕”专篇，根据不同病因、症状而立法遣方，至今仍被临床广泛应用。他还认识到呕吐又是人体排出胃中有害物质的保护性反应，提出某些情况不能止呕的治疗禁忌。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”唐·孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》推崇生姜的止呕作用，指出：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”元·朱震亨《丹溪心法·呕吐》也指出：“大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”

明·张介宾将呕吐分为虚实两大类，《景岳全书·呕吐》云：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”这一分法提纲挈领，对后世影响很大。清·叶天士在《临证指南医案》中提出“泄肝安胃”为呕吐治疗纲领，在用药方面强调“以苦辛为主，以酸佐之”，治疗方药丰富。

胃居中焦，为仓廪之官，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。外邪犯胃、饮食不节、情志失调、素体脾胃虚弱等病因，扰动胃腑或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。

1.外邪犯胃多由风、寒、暑、湿、秽浊之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出，均可发生呕吐。但由于季节不同，感受的病邪亦不同。如冬春易感风寒，夏秋易感暑湿秽浊。因寒邪最易损耗中阳中气，凝敛气机，扰动胃腑，故寒邪致病者居多。

2.饮食不节饱餐过量，暴饮暴食，偏嗜酒辣，过食生冷油腻，可导致食滞不化，物盛满而上溢；或进食馊腐不洁，或误食异物、毒物等，致使清浊混杂，胃失通降，上逆为呕吐；或饮食不节，脾胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中，饮邪上逆，则发生呕吐。

3.情志失调恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，或气郁化火，气机上逆而致呕吐。《景岳全书·呕吐》云：“气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”情志抑郁，忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发生呕吐。

4.脾胃虚弱由于先天禀赋薄弱，脾胃素虚，或病后损伤脾胃，中阳不振，纳运失常，胃气不降则吐；或胃阴不足，胃失润降，不能承受水谷，亦可发生呕吐。《古今医统大全·呕吐哕门》谓：“久病而吐者，胃气虚不纳谷也。”

呕吐病位在胃，与肝脾关系密切，其基本病机为胃失和降，胃气上逆。脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚，或饮食所伤，则脾失健运，饮食难化，或水谷不归正化，聚湿为痰为饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志所伤，肝气郁结，或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆，亦可致吐。

呕吐病性之虚实可相互转化与兼夹。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证。临床上须详加辨别。

（一）诊断

1.临床以饮食、痰涎、水液等胃内容物从胃中上涌，自口而出为主症，也有干呕无物者。

2.常兼有脘腹疼痛或胀满不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂，腹泻等症。

3.体格检查依据疾病不同，可出现上腹部或中上腹压痛阳性，胃肠型、蠕动波及震水音，肠鸣音亢进或减弱等体征。

4.起病或缓或急，常先有恶心欲吐之感，多由饮食、情志、寒温不适，闻及不良气味等因素而诱发，也有由服用化学药物、误食毒物所致者。

上消化道造影、电子胃十二指肠镜检查、呕吐物的实验室检查、颅脑CT或MRI等，有助于不同疾病的诊断。

（二）鉴别诊断

1.反胃因脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。以朝食暮吐，暮食朝吐，终致完谷尽吐出而始感舒畅为主症。

2.噎膈因气、痰、瘀交结，阻隔于食管所致。以进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食为特征。病程较长，治疗困难，预后不良。

3.关格以小便不通与呕吐并见为临床特征，病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。本病病程较长，病情危重，治疗困难，预后极差。

4.霍乱以猝然发作上吐下泻，吐泻物为米泔水样，腹痛或不痛为主症，本病病位在肠腑，一般发病急，病程短，病情较重，且具有很强的传染性，若治疗不及时，预后欠佳。

1.外邪犯胃

临床表现：突然呕吐，频频泛恶，胸脘痞闷，或心中懊，伴有恶寒发热，头身疼痛；舌苔白腻，脉濡。

治法：疏邪解表，化浊和中，降逆止呕。

代表方：藿香正气散。

本方由藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、生姜、大枣组成。若暑湿犯胃者，可用新加香薷饮。秽浊犯胃者，可用玉枢丹吞服。若见壮热口渴，便秘尿赤者，可加黄芩、黄连、栀子。

2.饮食停滞

临床表现：呕吐酸腐量多，或吐出未消化的食物，嗳气厌食，脘腹胀满，得食更甚，吐后反快，大便秘结或溏泄，气味臭秽；舌苔厚腻，脉滑实有力。

治法：消食化滞，和胃降逆。

代表方：保和丸。

本方由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成。若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因食鱼、蟹而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁。

3.痰饮内阻

临床表现：呕吐物多为清水痰涎，或胃部如囊裹水，胸脘痞闷，纳食不佳，头眩，心悸，或逐渐消瘦，或呕而肠鸣；舌苔白滑而腻，脉沉弦滑。

治法：温化痰饮，和胃降逆。

代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤。

小半夏汤由半夏、生姜组成；苓桂术甘汤由茯苓、白术、桂枝、甘草组成。前方以和胃降逆为主；后方则以温阳化饮为主。脘腹胀满，舌苔厚腻者，可加苍术、厚朴；脘闷不食者，加白蔻仁、砂仁；胸膈烦闷、口苦、失眠、恶心、呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮。

4.肝气犯胃

临床表现：呕吐吞酸，或干呕泛恶，脘胁胀痛，烦闷不舒，嗳气频频，每因情志不遂而发作或加重；舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。

治法：疏肝和胃，降逆止呕。

代表方：四七汤。

本方由半夏、厚朴、茯苓、苏叶、生姜、大枣组成。若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡；若呕吐酸水，心烦口渴，可加山栀子、黄连等；若兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、红花。

5.脾胃虚寒

临床表现：饮食稍多即欲呕吐，时发时止，食入难化，胸脘痞闷，不思饮食，面色白，倦怠乏力，四肢不温，口干不欲饮或喜热饮，大便稀溏；舌质淡，苔薄白，脉濡弱或沉。

治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：理中丸。

本方由人参、白术、干姜、甘草组成。若呕吐较甚，加砂仁、半夏；若呕吐清水不止，可加吴茱萸、生姜；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，可加制附子、肉桂等。

6.胃阴亏虚

临床表现：呕吐反复发作，或时作干呕，恶心，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干；舌红少津，苔少，脉细数。

治法：滋养胃阴，和胃降逆。

代表方：麦门冬汤。

本方由人参、麦冬、半夏、粳米、大枣、甘草组成。若呕吐较剧者，可加竹茹、枇杷叶；若口干、舌红，热甚者，可加黄连；大便干结者，加瓜蒌仁、郁李仁、火麻仁；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加太子参、山药、薏苡仁。

（一）辨证要点

本病的辨证当以虚实为纲。

如病程短，来势急，呕出物较多，多偏于邪实，治疗较易，治疗及时则预后良好。属实者应进一步辨别外感、食滞、痰饮及气火的不同。若发病较急，伴有表证者，属于外邪犯胃；呕吐酸腐量多，气味难闻者，为宿食留胃；呕吐清水痰涎，胃脘如囊裹水者，属痰饮内停；呕吐泛酸，抑郁善怒者，则多属肝气郁结；呕吐苦水者，多因胆热犯胃。惟痰饮与肝气犯胃之呕吐，易于复发。

若病程较长，来势徐缓，吐出物较少，伴有倦怠乏力等症者，多属虚证。属于虚证者当辨别脾胃气虚、脾胃虚寒和胃阴不足之区别。若反复发作，纳多即吐者，属脾胃虚弱，失于受纳；干呕嘈杂，或伴有口干、似饥不欲饮食者，为胃阴不足。

呕吐日久，病情可由实转虚，或虚实夹杂，病程较长，且易反复发作，较为难治。如久病、大病之中出现呕吐不止，食不能入，面色白，肢厥不回，或为滑泄，脉细微欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真元欲脱之危证，易变生他证，或致阴竭阳亡。

（二）治法方药

呕吐以和胃降逆止呕为基本治法，但尚需结合标本虚实进行辨治。属实者，重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正，分别以益气、温阳、养阴之法，以求正复胃和呕止之功。属虚实夹杂者，应适当兼顾治之。在辨证的基础上，合理使用和胃降逆药物，以芳香醒脾之剂为宜，药如半夏、生姜、苏梗、黄连、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。历代医家认为降逆止呕中，以半夏、代赭石效力最著。而于辛开苦降一法中，生姜味辛，黄连味苦，为该治法中具有代表性的药物，值得参用。避免使用臭浊味厚之品，服药也应少量频服，并根据病情采取热服或冷服，或加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。

如暑热犯胃，症见壮热口渴，烦躁不安，口干舌燥，神乱不眠，便秘尿赤，脉象洪数，治宜降火止呕，可用黄连解毒汤加减。饮食停滞，若胃中积热上冲，症见食已即吐，口臭而渴，舌苔黄，脉数，治宜清胃降逆，可用竹茹汤加减。如变生阳明腑实证，症见呕吐，腹胀拒按，大便秘结，伴发热，苔黄腻，为食积与湿热交阻，治宜导滞通腑，兼以清热利湿，可用枳实导滞丸加减。痰饮内阻蒙蔽清阳，症见眩晕较甚，呕吐频作，舌苔白腻，脉濡滑，治宜燥湿祛痰，健脾和胃，可用半夏白术天麻汤加代赭石以镇逆。若痰郁化热，症见眩晕，胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐，舌苔黄腻，脉弦滑者，治宜化痰泄热，和胃止呕，可用黄连温胆汤加减。肝气犯胃日久气郁化火，症见呕吐酸水，心烦口渴，治宜清肝和胃，辛开苦降，可用左金丸加柴胡、青皮、郁金、栀子、黄芩之属。若气郁化火致腑气不通，症见呕吐，口苦，嘈杂，大便秘结，治宜通腑降浊，可用调胃承气汤加减。若郁火伤阴症见呕吐，口燥咽干，胃中灼热，舌红少苔者，治宜清热养阴降逆，可用沙参麦冬汤加减。若气滞日久，瘀血内结，症见呕吐，胸胁刺痛，或呕吐不止，舌质暗红，或有瘀斑、瘀点，脉弦或涩，治宜疏肝理气，活血化瘀，可用血府逐瘀汤加减。若脾胃虚弱致中气大亏，症见呕吐，气短懒言，体倦乏力，脉虚弱，治宜补中益气，可用补中益气汤加减。若脾胃阳虚病深及肾，肾阳亦虚，可见呕吐，完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，治宜温补脾肾之阳，可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等。若胃阴亏虚较甚者，症见口干，大便燥结，舌红无苔，舌有裂纹，甚或为镜面舌者，治疗当以甘寒养胃，用益胃汤加石斛、竹茹、知母、天花粉。

另外，合理运用下法。若呕吐属虚者，下之更有“虚虚”之弊。但下法又非所有呕吐之禁忌。胃与肠相连，胃主受纳，肠主传导，若呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结者，应及时使用下法，通其大便可折其上逆之势。大黄不但是通腑主药，亦是降胃良药，故《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》有“食已即吐者，大黄甘草汤主之”的记载。

1.注意区别不同疾病所致的呕吐。呕吐最常见于消化系统疾病，如急性胃炎、慢性胃炎急性发作、急性胃肠炎、各种原因的幽门梗阻、肠系膜上动脉综合征、肠梗阻、病毒性肝炎等。其次，呕吐可见于神经系统病变，如颅脑外伤、各种脑炎、脑膜炎、脑部肿瘤等，神经性呕吐主要由于颅内压升高所致，呕吐多呈喷射样，伴有头痛等其他症状。妊娠呕吐约见于半数的孕妇，多发生于妊娠期5～6周，一般可持续数周后消失。其他，如放射性呕吐、化学药物所致呕吐、神经官能症性呕吐等。在临床上当详细询问病史，根据相关辅助检查鉴别诊断。剧烈呕吐或顽固性呕吐日久，多伤津耗液，甚至引起气随津脱等变证，应积极采取纠正脱水，调整水、电解质平衡等措施，防治变证。由于呕吐可涉及多种疾病，在辨证论治的同时，应结合辨病，明确发病原因，对因治疗以消除致呕之源。相关病证的辨证论治请参见相关章节。

2.临证时应当注意不可见呕止呕，见吐止吐。呕吐既是病态，又是人体祛除病邪的一种保护性反应，吐法又为八法之一，如遇饮食腐秽，停饮积痰，或误吞毒物，邪停上脘，欲吐不能或吐而未净者，不应止吐，当因势利导，给予探吐以祛除病邪。

饮食失调是导致呕吐最常见的原因，因此要养成良好的饮食习惯，不暴饮暴食，不食变质腐秽食物；脾胃素虚者勿过食生冷、肥甘厚腻等食品；胃中有热者忌食辛辣、香燥之品。保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者尤当注意。嘱患者适当体育锻炼以增强体质。

呕吐患者应少食多餐，以清淡流质或半流质饮食为主，并注意营养的均衡。忌食肥甘厚腻、生冷粗硬、腥膻异味及辛辣刺激之品，必要时禁食。对呕吐不止的患者，应卧床休息，加强护理，密切观察患者病情变化。重症、昏迷或体力差的患者要侧卧，防止呕吐物进入气道。吐后用温水漱口，清洁口腔。在选药方面，凡是具有腥恶气味者，均非治呕所宜，否则随服随吐，重伤胃气，病情加重。服药应以少量频服为佳，以减少胃之负担，使之逐渐得到药力，并可根据患者之喜恶，或热饮或冷饮，以免格拒难下，逆而复出。应注意做好情志调护，对情志抑郁或易怒患者可予以必要的心理疏导。

呕吐是由于胃失和降、气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃、饮食停滞、肝气犯胃、痰饮内阻，前两者所致多表现为突然发病，后两者则反复发作。虚证多见于脾胃气虚、脾胃阳虚及胃阴不足，多见呕吐时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同症状。虚实之间常可相互转化或相互兼夹。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主；久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。

当代治疗呕吐的临床经验以和胃降逆为主。国医大师方和谦治疗脾胃系疾病强调胃气以下行为顺，脾气以上升为和，脾升则水谷之精得以输布，胃降则水谷之糟粕得以下行。方老诊治呕吐病人，首分虚实，实者祛其邪，虚者培其中；虚中有实者，先祛邪再培中；虚而难以受药者，先顾元气。他认为若因脾胃禀赋不足，后天调养欠佳，导致脾胃气虚，气损及阳，致中阳不振，胃阳不足，无腐熟之力，而使胃中浊阴上泛，食后易呕，日久纳谷失常，水谷精微无以化生。针对虚呕，属中阳不足，升降失调所致者，善用吴茱萸汤加减。此外，方老一向重视“保胃气，存津液”，呕吐之后，施以健脾和胃的四君子汤化裁，培补中元，以养后天。

国医大师李士懋善用连苏饮治疗湿热型或胃热型呕吐。呕吐的原因很多，非皆连苏饮所宜，此呕吐乃胃中郁热所致。临证当有胸脘痞满、口苦咽干、烦躁不寐、舌红、苔黄、脉沉而数等表现；若夹湿浊，则苔当黄腻，脉当沉数而濡，伴头沉身困等症。临床见呕吐而兼此舌脉者，无论外感致肺胃不和、内伤致气郁化火，还是胎热上攻，胃气上逆，均可诊为胃中郁热，以连苏饮主之。若无呕吐，仅见胸脘满闷、嗳气吞酸、烦躁不眠等症，属胃中郁热、肺胃不和者，亦可予连苏饮治之。李老强调，采用开水冲泡之法，乃取“治上焦如羽，非轻不举”之意。

清初名医傅山在《傅青主男女科》中则提出呕吐病在脾胃，根本在心肾的脏腑相关、五行相生学说，从心、肾论治，遣方施药，效验卓著。傅山在男科呕吐门首列脾胃证辨，根据脾肾和心胃脏腑相关、五行相生学说论述补脾胃，强调治脾胃关键在于治心肾，谓“殊不知胃之虚寒责之心，脾之虚寒责之肾，不可不辨也”。此学说的建立奠定了傅山从心肾论治呕吐大法的理论基础。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而胸满者，茱萸汤主之”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。

《三因极一病证方论·呕吐叙论》：“病者胃中寒，心下澹澹，四肢厥冷，食即呕吐，名曰寒呕，或因伤食多，致伤胃气，或因病曾经汗下，致胃气虚冷之所为也。”

《医学正传·呕吐》：“外有伤寒，阳明实热太甚而吐逆者；有内伤饮食，填塞太阴，以致胃气不得宣通而吐者；有胃热而吐者；有胃寒而吐者；有久病气虚，胃气衰甚，闻谷气则呕哕者；有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞上中二焦，时时恶心吐清水者。宜各以类推而治之，不可执一见也。”

《景岳全书·呕吐》：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也，或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆即为呕吐者，总胃虚也。”

《临证指南医案·呕吐》华岫云按：“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领。用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯胃而胃阳不衰有火者，泄肝用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，息风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。若但中阳虚，而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒、梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津，则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者，用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。”