最好的白癜风医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180608/6314286.html
第六节腹痛腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生的疼痛。西医中的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等以腹痛为主要表现的疾病均属本病范畴，可参照本节辨证论治。先秦时期，“腹痛”一词最早见于《山海经》，但腹痛是作为一个临床症状，而不是一个独立的疾病出现的。在马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》中，描述了腹痛、腹胀、不嗜食等脾胃虚寒症状。此后，腹痛从一个症状逐渐向一个病名演变。《黄帝内经》对腹痛的病因病机有较为全面认识。如《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。《素问·气交变大论》云，“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”，指出了寒邪、湿邪、热邪等是导致腹痛发生的主要原因。《素问·举痛论》云，“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，阐明了疼痛发生的部位。东汉张仲景《金匮要略》中，有绕脐痛、少腹急结、少腹里急、少腹弦急等名称，并对腹痛已有了较为全面的论述，明确指出腹痛虚实辨证的具体方法和实者当下之法。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出用附子粳米汤及大建中汤治疗，开创了腹痛论治的先河。隋唐时期，腹痛已经作为一个独立病名出现。巢元方《诸病源候论》将腹痛作为一个独立的病名，并总结了前人提出的腹痛其他名称，比如腹中痛、绕脐痛、腹满痛、腹疼痛、腹急痛、腹绞痛等名称。在这些名称中，有的描述了腹痛的性质和疼痛程度，有的表述了腹痛的病位。宋金元时期，各个医家对腹痛的相关病名又有了不同的论述。如杨士瀛《仁斋直指方论》中的肚皮痛，朱肱《类证活人书》中的腹满时痛，朱丹溪《丹溪心法》中的腹冷疼，危亦林《世医得效方》中的冷气腹痛，赵佶《圣济总录》、刘完素《素问病机气宜保命集》中的腹中虚痛，李东垣《脾胃论》中的腹中刺痛，王佑、陈昭遇、郑奇《太平圣惠方》中的腹内坚痛等名称。杨士瀛《仁斋直指方论》对不同腹痛提出分类鉴别，“气血、痰水、食食积、风冷诸证之痛，每每停聚而不散，惟虫痛则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验”。李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》强调“痛则不通”的病理学说，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”，对后世产生很大影响。

明代以前，胃脘痛和腹痛经常混称，明代以后将两者明确分开，专立腹痛病名。秦景明《症因脉治·腹痛论》指出：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛。若痛在胁肋，曰胁痛。痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛。”其明确了腹痛与胃痛及胁痛的区别。龚信《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则，“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”。唐宗海《血证论》曰，“血家腹痛，多是瘀血”，并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。

腹痛的病因多为感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体虚弱、劳倦内伤等，致气机阻滞、脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。

1.外感时邪外感风、寒、暑、热、湿邪，侵入腹中，均可导致气机阻滞，气血经脉受阻。感受寒邪则寒凝气滞，脉络绌急，不通则痛。感受暑热或湿热之邪则肠道传导失职，腑气不通而发生腹痛。

2.饮食不节暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，腑气阻滞不通；过食肥甘厚腻辛辣刺激食物，导致湿热阻滞肠胃，中焦气机不畅；恣食生冷损伤脾胃，脾胃升降失常，腑气通降不利，气机阻滞不通。饮食不洁，肠虫滋生，阻滞肠腑，传导失司，导致不通则痛。

3.情志失调情志不畅，则肝失疏泄，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛；或忧思伤脾，脾失健运，土壅木郁，气机不畅而发生腹痛。日久则血行不畅，导致气滞血瘀，络脉痹阻，疼痛加重，固定不移，且病情进一步加重，可造成腹中癥瘕痞块。

4.禀赋不足，劳倦内伤素体虚弱，脏腑亏虚，或劳倦内伤，导致脾失健运，气血化生不足，经脉失养，或者大病久病之后，中阳不足或脾肾阳虚，经脉失于温煦，均可出现不荣则痛。

5.跌仆损伤，腹部手术跌仆损伤、腹部手术，导致血络受损，血溢脉外，脏器粘连，可形成腹中瘀血，经络不畅，中焦气机阻滞，不通则痛。

腹痛病机为脏腑气机不利，气血阻滞，“不通则痛”；或气血不足，经脉失养，脏腑失煦，“不荣则痛”。总之，本病的基本病机为“不通则痛”或“不荣则痛”。其病位在脾、胃、肝、胆、肾、膀胱及大肠、小肠等多个脏腑。

腹痛发病过程中病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹。脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，多为实证；脏腑经脉失养，则“不荣而痛”，多为虚证。气血不足夹杂气滞血瘀，或脾胃虚弱与肝胆湿热互见，多为虚实夹杂证。病初多为实证，病久多为虚证或虚实夹杂证。如湿热困脾，或肝郁克脾，日久则脾胃虚弱，甚至脾阳不振，脾肾两虚；脾胃虚弱，脾失健运，则水湿不化，土壅木郁，气机阻滞，日久气滞血瘀；或虚证复感诸邪，导致气滞、血瘀、痰浊、食积、湿热等阻滞。寒痛缠绵发作，可以郁而化热，热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证。

若腹痛失治误治，气血逆乱，可致厥脱之证；若虫邪聚集，或术后气滞血瘀，日久可变生积聚。

（一）诊断

1.凡是在胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛，即为腹痛。

2.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，鉴别何脏腑受病，明确病理性质。

血、尿、便常规检查，血、尿淀粉酶检测，电子胃镜、肠镜、腹腔镜、腹部X线、CT、MRI、B超等检查有利于明确诊断。

（二）鉴别诊断

1.胃痛部位不同，胃痛在心下胃脘之处，腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上；其次伴随症状不同，胃痛常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛可伴有便秘、腹泻或尿频、尿急等症状。

2.积证腹痛瘀血型腹中无结块，积证腹中有结块，且结块固定不移。腹痛可伴有便秘、腹泻或尿频、尿急等症状；积证可伴有胁痛、黄疸、鼓胀等病证。

1.寒邪内阻

临床表现：腹痛拘急，痛势急暴，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结；舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

治法：温中散寒，理气止痛。

代表方：良附丸合正气天香散。

良附丸由高良姜、香附组成；正气天香散由乌药、香附、陈皮、紫苏、干姜组成。前方温里散寒；后方理气温中。服药后腹痛仍不缓解者加乌药、细辛、荜茇；伴恶心、呕吐者，加陈皮、砂仁；兼风寒感冒者，加紫苏、防风、荆芥穗；兼暑湿感冒者，加藿香、佩兰；大便秘结严重者加大黄。

2.湿热壅滞

临床表现：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄；舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

治法：泄热通腑，行气导滞。

代表方：大承气汤合（或）枳实导滞丸。

大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝组成；枳实导滞丸由大黄、枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻组成。若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤。

3.饮食积滞

临床表现：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结；舌苔厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，理气止痛。

代表方：枳实导滞丸。

本方由大黄、枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻组成。腹胀甚者加木香、莱菔子、槟榔，轻者可用保和丸。

4.肝郁气滞

临床表现：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，善太息；舌质红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：木香顺气散。

本方由木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川芎组成。若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金；若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；若腹痛肠鸣、腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。

5.瘀血内停

临床表现：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，入夜尤甚；舌质紫暗，脉细涩。

治法：活血化瘀，和络止痛。

代表方：少腹逐瘀汤。

本方由小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药组成。若腹部术后作痛，可加泽兰、红花、桃仁；若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行或服三七粉、云南白药、血竭；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤；若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。

6.中虚脏寒

临床表现：腹痛绵绵，时作时止，喜暖喜按，畏寒怯冷，神疲乏力，气短懒言，纳食不佳，面色萎黄，大便溏薄；舌质淡，苔白，脉弱或沉缓。

治法：温中补虚，缓急止痛。

代表方：大建中汤或小建中汤。

大建中汤由川椒、干姜、人参、饴糖组成；小建中汤由桂枝、生姜、芍药、饴糖、炙甘草、大枣组成。若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；若大肠虚，积冷便秘者，可用温脾汤；若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可根据辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。

（一）辨证要点

1.辨虚实实证腹痛，起病急，病程短，痛势急剧，暴痛拒按，其中气滞痛多表现为时轻时止，痛无定处，攻冲走窜，伴情志不畅，胸胁不舒，善太息，嗳气腹胀，得嗳气或矢气则胀痛减轻；血瘀痛多表现为刺痛拒按，痛处固定不移，甚至可扪及包块，痛无休止，入夜尤甚，伴面色晦暗发青，舌质紫暗有瘀点或瘀斑；食积痛多表现为脘腹胀痛，嗳腐吞酸，嗳气频作，嗳气或矢气后腹痛稍舒，痛甚欲便，便后痛减，或可见便秘。虚证腹痛，起病缓，病程长，痛势绵绵不绝，喜暖喜按，时缓时急，为虚痛。

2.辨寒热疼痛暴作，痛势拘急，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛势急迫，痛处灼热，拒按，口渴，喜冷饮食，得凉痛减，或伴发热，或有便秘者，为热痛。

（二）治法方药

腹痛治疗以“通”字立法，但“通”并不是仅指通下之法，在临床上应根据辨证的虚实寒热，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之。对于虚实夹杂及寒热错杂证，应随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活运用。如《医学真传》云：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

1.兼气滞，以肝郁气滞为代表，治当疏肝理气，常加柴胡、香附、枳壳、木香、青皮、莪术等。理气药气味多香燥，具有耗气伤津之弊，所以用药中病即止；或在理气药运用时加柔肝养阴之品，如白芍、当归、枸杞子、沙参、麦冬等以反佐行气药的香燥之性。因行气药中多有挥发油，故不宜久煎。

2.兼血瘀，多用桃仁、红花、川芎、五灵脂、蒲黄、徐长卿、鬼箭羽、三七、血竭等，严重者可用虫类药加强通络作用，如全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫等。此类药有耗气伤血之弊，故应中病即止，或加补血养血药以防攻伐太过。瘀血腹痛多与气滞有关，可酌加行气药，如元胡、川楝子、乌药、九香虫、枳实等。血瘀腹痛偏寒者用蒲黄、五灵脂、桂枝、川芎；偏温者则用丹皮、赤芍、酒大黄等。

3.兼食积，常加用焦三仙、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、炒稻芽、枳实、厚朴、槟榔、莱菔子等。体虚病人应以健脾益胃为主，宜服香砂六君子汤、枳术丸、保和丸等。同时注意饮食清淡、少食多餐，平时宜进食容易消化的食物。

4.腹痛若由腑气不通，肠胃积滞所致者，应清除中焦郁热，荡涤肠腑积滞，可选用承气汤类。常用药有大黄、芒硝、枳实、厚朴等，便秘明显者大黄应后下，芒硝宜冲服，中病则止。对于年老体弱不任攻下者，可用缓下之剂，如黑芝麻、肉苁蓉、火麻仁等，并酌加太子参、党参、生黄芪、白术、茯苓等药健脾益胃，热盛伤津，无水舟停者可用增液汤加黑芝麻、肉苁蓉、当归等滋阴润肠。

5.若肠痈腹痛，见小腹右侧疼痛，可用大黄牡丹汤、大柴胡汤、薏苡附子败酱散等。

1.腹痛可见于多种病证。腹痛不是一个独立的疾病，而是很多疾病的一种证候表现，所以应注意查找原发病证。腹痛在内科疾病中，如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，吐泻交作，起病急骤，病情凶险，常发生厥脱等变证；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；腹泻之腹痛，伴有大便次数增多，每日三次以上，大便稀溏甚至如水样；便秘之腹痛，伴有大便干结，排便次数减少，至少三天以上排便一次。内科腹痛一般不剧，痛无定处，压痛不显，无腹肌紧张、反跳痛等，无外伤史。外科腹痛多疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，可见腹痛拒按，腹肌紧张，反跳痛或腹部包块等。若小腹右侧疼痛，为肠痈。应注意体格检查及询问病史。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查并询问月经史，以明确诊断。

2.虚实夹杂、寒热错杂等灵活辨治。虚实夹杂者临床见患者腹痛，畏寒怯冷，神疲乏力，纳食不佳，又见情志不畅、善太息、腹胀或两胁胀满等气滞证，或见脘腹胀痛，嗳腐吞酸，嗳气频作等食积痛。寒热错杂者寒痛缠绵发作，日久郁而化热，临床见腹痛，遇寒痛甚，得温痛减，形寒肢冷，又见大便秘结，或溏滞不爽，小便短黄，心烦易怒，口干胁痛等热证。热痛日久不愈，也可转化为寒，成为寒热交错之证。临床见腹痛势急迫，拒按，口渴，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数，又见腹痛，畏寒肢冷，大便清稀等寒证。对于虚实夹杂及寒热错杂证，应随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活运用。

平素注意起居有常，饮食有节（洁），勿食生冷、肥甘厚味及不洁食物，戒烟忌酒。避风寒，畅情志。

腹痛剧烈应禁食，缓解后宜饮食清淡，忌食生冷辛辣、肥甘厚腻食品。虚寒证或寒实证可予热敷疗法。若患者出现腹痛甚、腹痛拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止、暴泻不止或大便数日不通等症状，应警惕出现脱证，立即中西医结合急诊治疗处理，以免贻误病情。

腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生的疼痛。病因为感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体虚弱、劳倦内伤，跌仆损伤、腹部手术等。病机为气机阻滞、脉络痹阻，或经脉失养。病位在脾胃、肝胆、肾、大小肠、膀胱等多个脏腑。病性，疾病初期多为实证，病久多为虚证或虚实夹杂证。腹痛治疗以“通”字立法，临床分为寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血内停、中虚脏寒证等，以实者攻之、虚者补之、热者寒之、寒者热之为治疗大法。

对于重症胰腺炎的治疗，黄宗文教授根据中医“六腑以通为用”的原理，采用“益活清下”法为主的中西医结合疗法，疗效显著。他认为，其关键在于“通”，在西医基础治疗的基础上，加用中医中药通里攻下，即所谓的“釜底抽薪”之法，相当于西医的“内引流”。急性期运用中药汤剂“柴芩承气汤”为基础方加减，实行中药“灌肠-胃管注入-口服”三步骤疗法模式，通里攻下，清热解毒，活血化瘀。此外，配合六合丹（生大黄、生黄柏、白及、乌梅、薄荷、白芷等）湿敷腹部及腰部。对于重度腹膜炎、重度肠麻痹，及早采用中药灌肠；中药汤剂胃管注入；静脉滴注参麦液益气养阴，丹参酮、血栓通或灯盏细辛活血化瘀，新斯的明足三里穴位注射促进肠道排空；另外可配合电针针刺双侧足三里、内关、中脘、合谷、上脘、天枢等，能解除平滑肌痉挛，特别是乳头肌痉挛，有利于胆汁和胰液的排泄，从而有利于胰腺功能的恢复。恢复期以六君子汤加金铃子散加丹参饮加减等健脾和胃、芳香化湿、活血化瘀；若假性囊肿形成，则活血散结力量加强；若脓肿形成，以手术为主，中药应加重清热解毒、托毒排脓的力量，如蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、金银花等。

《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后……膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得。”

《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞三者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多前三证，渐痛者，多由后四证……可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”

《丹溪心法·腹痛》：“初得时，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法。久必难，壮实与初病宜下。虚弱衰与久病，宜升之消之。”

《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实。随其所得之证施治，若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则迫之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。”